将托育机构卫生保健工作融入保育工作，促进儿童健康发展
徐轶群 冯围围
【摘要】儿童健康是一个综合、多维度的概念。托育机构应当遵循《托育机构保育指导大纲（试行）》的精神，全方位理解健康概念，促进儿童发展;创设健康、安全的环境，加强儿童健康管理;提供充足的营养和睡眠，保证儿童处于良好和舒适的生活状态;培养儿童健康的生活方式，促进终身健康。
【关键词】托育机构;儿童;健康;发展;《托育机构保育指导大纲（试行）》
【中图分类号】G617 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4604（2021）05-0008-05
我国政府高度重视儿童的养育照护。2019年，国务院办公厅发布《关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见》，〔1〕提出“充分调动社会力量的积极性，多种形式开展婴幼儿照护服务”，并提出“家庭为主，托育补充”的原则。为指导托育机构为3岁以下儿童提供科学、规范的照护服务，国家卫生健康委于2021年1月发布了《托育机构保育指导大纲（试行）》（以下简称《大纲》）。〔2〕托育机构应当全方位理解儿童健康概念，遵循《大纲》精神，通过多种途径将卫生保健工作融入保育工作，促进儿童健康发展。
一、全方位理解健康概念，促进儿童发展
（一）儿童健康的概念
儿童健康是指儿童没有疾病和伤残，处于良好的身体和心理状态，发育潜力能得到充分发展。这是一个综合、多维度的概念。一是指儿童处于无疾病状态。二是指儿童处于生理和心理的良好状态。这需要为儿童提供适宜的条件，满足儿童的营养、睡眠、运动、休息和休闲生活以及建立良好的依恋关系的需要，提供适宜的养育照护，使儿童拥有强健的体魄，获得全面的发展。三是指儿童养成健康的生活方式。良好的饮食习惯和个人卫生行为习惯、规律的睡眠和对运动的喜爱，能够促使儿童的各项潜能得到充分发展。
（二）儿童健康的组成部分及其重要性
个体发育是一个非常复杂的过程。儿童早期发展研究发现，一些基本的发育维度会给儿童带来广泛和长远的影响。我们可以将这些维度概括为如下三个方面。
1.生长发育良好
生长发育包括体格和生理发育。体格发育是各个器官系统的发育，特别是大脑的发育。表观遗传机制和发育编程研究的进展表明，所有器官系统的发育都依赖于环境刺激。运动环境对呼吸系统和心血管系统给予刺激，消化系统的发育是对喂养环境和食物类型的成长适应，免疫系统的发育是对抗原刺激（病毒、细菌等）的成长适应，神经系统的发育是对环境信息的成长适应。强健的体魄源于适宜的营养、运动、睡眠、养护、亲子关系。环境刺激应当在安全、卫生的原则范围内，以避免儿童发生伤害和损伤。
2.良好的生理和心理状态
良好的状态包括生理和心理的各个方面，是儿童学习和发展的核心。保育人員需要在每日生活中提供积极活动、有效休息，以满足儿童的健康、营养、睡眠、休息和休闲的需要。同时，每一位儿童对舒适和良好状态的需求是有差异的，而且会有所变化，保育人员应当对此保持敏感性。
3.健康生活方式
健康生活方式包括良好的饮食行为、个人卫生行为（手卫生、口腔卫生、耳卫生）、身体活动、情绪和社会关系，是儿童处于良好的生活状态的需要，也是儿童充分自信的基础。若儿童有足够的修复能力，就可以对自己的行为进行自我校正，从而逐渐遵守基本的健康规范。这种自我修复能力的发展可以促使儿童更加自信、独立。儿童越自信、独立，越能够对自己的健康、卫生和个人护理承担更多的责任。保育人员应当提供合理的照护，为儿童提供参与日常生活和家务劳动的机会，让儿童获得相应的体验，得到尊重，增强自信，感受到责任。
二、创设健康、安全的环境，加强儿童健康管理
（一）保持环境安全、卫生，预防伤害发生
伤害是儿童面临的重要健康威胁。伤害的发生与儿童自身生长发育、生理和行为特点、被照护情况、环境等诸多因素有关。托育机构常见的伤害类型有窒息、跌倒、烧烫伤、溺水、中毒、异物伤害等，涉及儿童在托育机构的各个生活环节。托育机构应当保持生活场所的安全卫生，预防异物吸入、烧烫伤、跌落伤、溺水、中毒等伤害的发生，同时加强各个生活环节的照护，培养儿童的安全意识。
（二）做好儿童健康观察和管理，防控疾病发生
托育机构应当依据相关法律、法规要求，每日做好晨午检及全日健康观察，发现患病儿童则及时与家长联系，并进行诊治。托育机构应当督促家长按免疫程序和要求完成婴幼儿预防接种。托育机构应当建立传染病管理制度并严格落实，根据传染病预防控制形势及时调整和完善相关制度。托育机构应当建立儿童健康档案，及时准确掌握儿童既往疾病史、过敏史、传染病患病及接触史，加强对贫血、营养不良等营养性疾病、先天性心脏病、哮喘、癫痫等疾病儿童的照护。保育人员在日常生活中应当加强各生活环节的照护，做好观察，注重与儿童互动交流。若发现有精神状态不良、烦躁、咳嗽、打喷嚏、呕吐等表现的儿童，应当加强看护，必要时及时隔离，并联系家长。保育人员应当着重关注患病儿童，对处于急慢性疾病恢复期的儿童，应当及时调整活动强度和时间;若发现运动发育迟缓儿童，应当给予针对性指导，并及时转介。有条件的托育机构可以为有特殊饮食需求和有营养性疾病的儿童提供喂养建议和膳食。
三、提供充足的营养和睡眠，保证儿童处于良好和舒适的生活状态
（一）获取多种类平衡膳食
儿童营养和喂养的目标是帮助儿童获取安全、营养的食物，养成良好的饮食行为习惯，达到正常生长发育水平。
1.7～12个月婴儿喂养
6月龄后，单纯母乳喂养已难以满足婴儿的需求。因此，满6月龄后，鼓励母亲在纯母乳喂养基础上，添加辅食。对于不能继续被母乳喂养的婴儿，使用配方奶喂养，保证每日乳量500～600ml。辅食引入从富含铁的泥糊状食物开始，如强化铁的营养米糊、肉泥等，逐渐添加蔬菜、水果、蛋类及动物类食物（如瘦肉、肝脏、家禽或鱼），达到食物多样化。添加辅食过程中，遵循由一种到多种、由少到多、由稀到稠、由细到粗的原则，保证食物的营养、密度和适宜的质地。根据婴儿月龄确定适宜的辅食量和频次。在辅食添加过程中要注意，辅食不添加糖、盐等调味品;每次只引入一样新食物，密切观察婴儿是否有皮疹、呕吐、腹泻等不良反应，观察婴儿习惯数天后再引入另一种新食物;若发现婴儿出现不适或严重不良反应，及时通知家长就医;逐步完成从液体食物到家常固体食物的转变。
2.1～3岁儿童喂养
为1岁以上儿童继续提供母乳或配方奶，可以引入奶制品作为辅食，保证每日乳量350～500ml。1岁以后的儿童可以吃软烂的食物，逐渐达到2岁后进食家庭饮食。在逐渐适应各类辅食基础上，每天为儿童提供多样化的食物，每日以谷类为主，适量的肉、禽、鱼、蛋以及充足的蔬菜和水果，尤其是深色蔬菜，保证足够的乳类和适量的豆制品，控制糖、盐摄入，确保每餐食物健康、多样，营养充足、均衡。每天3餐2点，3餐时间逐渐调整，最后实现与家人共同进餐。2次加餐，尽量选择自制食物，以天然的水果、蔬菜、奶制品为主，减少深加工食物，如市售面包、奶油蛋糕、饼干等，减少隐形糖、盐及反式脂肪酸的摄入。在食材选择上，选择安全、营养丰富、新鲜的食材和洁净水。无特殊情况，让儿童饮用白开水，按需饮水，根据季节或出汗量酌情调整，不鼓励喂食果汁或其他含糖饮料。
（二）培养独自入睡能力
睡眠对儿童的体格、认知发育、情绪调节、注意力以及整体生活质量的影响是明显和广泛的。不良的睡眠质量和不足的睡眠数量会导致嗜睡、注意力不集中，对儿童长期健康发展存在潜在影响。
1.睡眠作息建立
睡眠作息建立是一个从无到有的过程。婴儿的睡眠时间越来越集中在夜晚。3个月左右时，婴儿体内生理指标开始出现昼夜波动。到4～5个月时，婴儿的24小时昼夜节律基本形成，夜晚睡眠时间可达10～12小时，白天小睡3～4小时。12月龄左右，婴儿基本可以建立比较稳定的睡眠模式，即长时间的夜间睡眠和白天2次短暂小睡的模式。到18月龄时，绝大部分儿童白天小睡减少到1次，夜间可连续睡眠10～12小时。到5岁时，75%的儿童的白天小睡已经消失，睡眠模式逐渐接近成人的单相性睡眠。保育人员宜根据每位儿童的情况逐渐固定白天睡眠时间，并与家长及时沟通，争取节假日保持固定作息。1岁以上儿童的睡眠和唤醒时间应当逐渐固定，养成规律的睡眠作息。
2.睡眠环境创设
托育机构应当为儿童提供良好的睡眠环境和设施，保证寝室空气清新，温湿度适宜，不放置电视、电话、电脑等设备;白天睡眠时不过度遮蔽光线;设立独立床位。
3.独自入睡习惯培养
将喂奶或进食与睡眠分开。安排3～4项睡前活动，如盥洗、如厕、讲故事、换尿布、听音乐等。引导2岁以上儿童自主做好睡眠准备，如小便、穿脱衣服等。活动内容每天基本保持一致，固定有序，温馨适度，尽量确保儿童处于较安静状态。注意识别儿童困倦的信号，如揉眼睛、易怒、打呵欠等。在儿童瞌睡但未睡着时将其单独放置于小床入睡，不宜摇睡、抱睡。对于刚进入机构处于适应阶段的儿童，可以允许儿童抱安慰物入睡。注意观察儿童睡眠状态，当出现较多活动、轻微发声等情况时，可以轻轻拍哄。帮助儿童学会独自入睡和顺利完成整个夜间连续睡眠。关注个体差异及睡眠问题，采取适宜的照护方式。1岁之前宜仰卧位睡眠，不宜俯卧位睡眠，直至儿童可以自行变换睡眠姿势，确保脸和头不被遮盖。
四、培养儿童健康的生活方式，促进终身健康
（一）顺应喂养，培养良好的饮食行为习惯
良好的喂养和进食行为有利于儿童口腔和胃肠功能的发育以及手眼协调、认知和情绪调控能力的发展。
1.顺应喂养
保育人员应当及时、敏感地了解儿童进食需求，识别儿童通过身体姿势、眼神或语言表现的饥饿或者饱足信号，积极回应，鼓励但不强迫进食。常见的饥饿信号包括伸手去拿勺子或食物，指向食物，看到食物时很兴奋，用语言或声音表达对食物的渴望等。常见的饱足信号包括摇头拒绝，把食物吐出或者直接用语言表达等。不要强迫喂养、固定儿童的脑袋、威胁或摇晃儿童等。
2.良好饮食习惯培养
保育人员应当帮助儿童规律进餐时间，每餐时间20～30分钟。鼓励儿童学习进餐技能，在喂食的同时鼓励7～12月龄婴儿学习自己用手抓捏食物;在喂食的同时，给1岁儿童一把勺子，鼓励儿童自己学习进食;直至18月龄儿童可以自己用勺子吃掉大部分食物，很少掉落;2岁后可以自己用勺子进餐。在进餐过程中，要注意保持环境安静，无玩具、电视或其他声音干扰，养成专注进餐的良好行为。
（二）学习基本生活技能，养成良好的生活卫生习惯
良好的个人卫生行为包括手卫生、口腔卫生、眼耳卫生等。保育人员应当在生活中逐渐养成儿童的良好习惯，做好回应性照护，引导其逐步形成规则和安全意识。保育人员应当注意识别婴儿通过哭闹、四肢活动等表达的需求，及时回应，更换尿布，保持臀部和身体干爽清洁;鼓励1岁以上儿童及时表达大小便需求，形成一定的排便规律，逐渐学会自己坐便盆;至2岁后养成儿童主动如厕的习惯，保育人员做好协助和护理。在进餐前、后及时为7～12月龄婴儿擦干净双手;1岁后逐渐协助和引导儿童自己洗手;2岁后引导儿童使用肥皂或洗手液正确洗手，认识自己的毛巾并擦手。为7～12月龄婴儿穿脱衣服时，可以与婴儿交流，传递穿脱衣服的信息;引导1岁后儿童尝试脱衣服;鼓励2岁后儿童自己穿脱衣服。引导和帮助1岁后儿童学会咳嗽和打喷嚏的方法，用纸巾或臂弯遮住口鼻。注意培养儿童良好的口腔卫生习惯，预防龋齿。每餐后，7～12月龄婴儿可以用吸管杯飲用少量清水;1岁后儿童可以用水杯饮用少量清水后咽下;2岁后进行餐后漱口。
（三）保证充足的身体活动，养成运动习惯
在各个生活环节中，托育机构应当创造丰富的身体活动环境，安排类型丰富的活动和游戏，并保证每日有适宜强度、频次的大运动活动，同时要充分利用日光、空气和水等自然条件，组织儿童进行身体锻炼，保证充足的户外活动时间，使儿童掌握基本的爬、走、跑、跳等大运动技能，并促进精细动作达到良好发育水平。
1.每日保证充足的身体活动时间
通过多种方式帮助7～12月龄婴儿进行身体活动，尤其是地板上的互动游戏活动，每日至少半个小时的俯卧活动，可分散进行。1岁以上儿童每日分散进行至少180分钟的身体活动，形式多样并包含跑、跳、快走等中等强度以上活动。根据儿童运动发育特点，鼓励7～12月龄婴儿自主探索从躺位变成坐位，从坐位转为爬行，逐渐到扶站、扶走;为1～2岁儿童提供参加爬、走、跑、钻、踢、跳等活动的机会;为2岁以上儿童提供参加走直线、跑、跨越低矮障碍物、双脚跳、单足站立、原地单脚跳、上下楼梯等活动的机会。2岁以下儿童单次安静时间不超过1小时，包括使用手推车、餐椅或静坐等。2岁以下儿童不接触电子屏产品，2岁以上儿童单次视屏时间不超过15分钟，每日不超过1小时。
2.发展精细动作
为7～12月龄婴儿提供适宜的玩具，促进抓、捏、握等精细动作发育;至儿童1岁后，可以提供多种活动材料，促进儿童涂画、拼搭、叠套等精细动作发育;为2岁以上儿童提供参与搭建、绘画、简单手工制作等活动的机会。将儿童动作发育融入日常生活，鼓励1岁以上儿童自己用水杯喝水，开始尝试用小勺吃饭，自己翻书，协助收纳，帮助分发餐具等。
（四）采用积极的回应性照护，引导儿童调节情绪，建立稳定的社会关系
回应性照护是提供满足儿童生理和心理需求的积极照护实践，其核心是在日常生活中观察并及时了解儿童通过动作、声音、表情和语言表达的需求，并及时给予积极恰当的回应，以帮助儿童建立安全感，学会理解和表达情绪，并在与成人和同伴的积极互动中，发展初步的社会交往能力。
1.关注每个儿童的独特性和个体差异，积极回应
儿童的行为表现多样，经常通过动作、面部表情、声音或手势发出信号，表达自己的生理、心理需求。保育人员应当与儿童建立信任和稳定的情感联结，使其有安全感;了解不同年龄儿童的需要，把握其情绪变化，尊重和满足其爱抚、亲近、搂抱等情感需求，并尝试根据其年龄、发育水平、气质特点及场景进行适当的互动回应。托育机构应当积极创设温暖、愉快的情绪氛围，以增强儿童交往的积极性。
2.逐渐引导儿童理解和表达情绪
保育人员逐渐引导7～12月龄婴儿理解和辨别高兴、喜欢、生气等不同情绪，敏感察觉婴儿情绪变化，理解其情感需求并及时回应;至儿童1岁后，引导儿童用表情、动作、语言等方式表达自己的情绪，及时肯定和鼓励儿童适宜的态度和行为，培养儿童愉快的情绪;引导2岁以上儿童通过语言和行为等方式表达情绪情感，鼓励儿童进行情绪控制的尝试，指导其学会简单的情绪调节策略。保育人员应当积极帮助儿童拓展交往范围，引导儿童认识他人不同的想法和情绪，使儿童感受与人交往的愉悦。保育人员应当建立一日生活和活动常规，开展规则游戏，帮助1岁以上儿童理解并遵守简单的规则，2岁以上儿童初步学习分享、轮流、等待、协商，尝试解决同伴冲突，逐步发展规则意识，适应集体生活。
儿童期是个体一生生长发育和各项能力增长最明显的阶段。早期的健康、全面发展是个体健康的基石和重要表现。托育机构需要为儿童提供促进他们健康和安全的环境，做好常见病和传染病的防控，提供均衡营養和充足睡眠，帮助儿童养成健康生活方式。保育人员应当在各个环节做好积极的回应性照护，鼓励儿童参与生活和劳动活动，培养自信、有安全感的独立儿童。
参考文献：
〔1〕中华人民共和国国务院办公厅.关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见〔EB/OL〕.〔2019-12-06〕.http：//www.gov.cn.
〔2〕中华人民共和国国家卫生健康委员会.托育机构保育指导大纲（试行）〔EB/OL〕.〔2021-02-02〕.http：//www.nhc.gov.cn.
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