18F-FDG,PET/CT在公共卫生事件中的作用—关于COVID-19疫情的思考
符珍敏 苑克慧 施彦坤 胡蓉蓉 黄江山 陈亮 杨超 陈秀妃 王卉
【摘要】 2019年底爆发的COVID-19疫情，以及2003年、2012年先后出现SARS、MERS全球公共卫生事件均由冠状病毒感染所致，症状可以是轻微呼吸道症状，也可进展为多器官损伤。18F-FDG PET/CT
作为一种全身显像的影像技术，不但可提供全身器官的CT影像，同时可提供功能代谢信息，发现除肺部以外的脏器损害，对疾病的全面认识、治疗或许能提供有益的指导作用。本文主要通过文献分析18F-FDG PET/CT在COVID-19患者中的发现，探讨18F-FDG PET/CT在突发公共卫生事件时可能发挥的作用，提出一些思考建议。
【关键词】 COVID-19 PET/CT 18F-FDG
The Role of 18F-FDG PET/CT in Responding to Public Health Event—A Reflection on the Epidemic of COVID-19/FU Zhenmin， YUAN Kehui， SHI Yankun， HU Rongrong， HUANG Jiangshan， CHEN Liang， YANG Chao， CHEN Xiufei， WANG Hui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）：
-163
[Abstract] The COVID-19 outbreak at the end of 2019， as well as the global public health events of SARS and MERS in 2003 and 2012， are all caused by coronavirus infection， which can range from mild respiratory symptoms to progressive multiple organ damage. As a whole body imaging technology， 18F-FDG PET/CT can not only provide CT images of whole body organs， but also provide functional and metabolic information， and can find damage to other organs except the lungs. Comprehensive understanding and treatment of diseases may provide useful guidance. This paper mainly analyzed the findings of 18F-FDG PET/CT in COVID-19 patients through literature， discussed the possible role of 18F-FDG PET/CT in public health emergencies， and put forward some suggestions.
[Key words] COVID-19 PET/CT 18F-FDG
First-authors address：
PLA General Hospital， Hainan Hospital， Sanya 572013， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.039
2019年底中國武汉爆发一种新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的新型冠状病毒肺炎疫情，该病传播能力强，作为急性呼吸道传染病被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”[1]。COVID-19疫情发生前，21世纪已经出现2种既往未知冠状病毒的全球传播，分别为SARS-CoV和MERS-CoV。严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）是由SARS-CoV引起的急性呼吸道传染病，2002年11月中国佛山出现第1例患者，2003年7月份疫情得以控制，截止至2003年7月31日，全球确诊人数超过8 000例，死亡率为9.6%[2-3]。2012出现的中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）也是由一种冠状病毒MERS-CoV感染所致，病死率高，死亡率超过30%，大部分MERS患者集中在沙特阿拉伯，虽然至今为止没表现出明显流行的趋势，主要通过密切接触传播，但全球27个国家也有病例报道，前后出现多起聚集性事件[4-5]。SARS、MERS严重程度从轻微呼吸道症状，进展为急性呼吸窘迫、肾衰竭、三系细胞减少、嗜血综合征、感染性休克等，其中MERS是死亡率非常高的疾病[4-6]。从SARS、MERS到COVID-19，这三种冠状病毒相关的疾病，临床表现除了常见的发热、咳嗽，部分患者还可进展为多器官损害、衰竭，最终导致死亡，就目前统计的数据，MERS死亡率最高，COVID-19传播能力最强。截止至2020年7月28日，全球确诊人数超过1 649万，死亡人数超过65万[7]。
1 COVID-19临床特征
COVID-19临床症状主要表现为发热、干咳，部分出现咽痛、流涕、腹泻等，以肺部病变为主，部分患者随着病情进展可造成多器官损伤。根据目前的尸检和穿刺组织病理观察结果，发现新冠患者可存在多器官损害：（1）肺脏呈不同程度的实变，肺泡间隔血管充血水肿，肺组织灶性出血、坏死、梗死等;（2）脾脏明显缩小，骨髓三系细胞数量减少;（3）心肌细胞变性、坏死;（4）肝脏体积增大，肝细胞变性、灶性坏死，肝血窦微血栓形成等;（5）肾小球球囊内见蛋白性渗出物，可见透明管型，间质充血;（6）脑组织充血、水肿，肾上腺灶性坏死，消化道黏膜不同程度变性、坏死等[8]。临床工作中首选胸部CT用于诊断及疗效检测，肺内病变在CT上通常表现为多发斑片阴影及间质改变，以肺外带明显，严重者可出现肺实变。18F-FDG PET/CT是一种将PET（功能代谢显像）和CT（解剖结构显像）两种影像技术有机结合在一起的影像设备，利用CT进行精确定位，观察肺部、全身各脏器解剖结构的改变，同时PET可显示病变部位的葡萄糖代谢程度，通过一次检查，完成全身多系统综合评估，具有潜在的临床应用价值。
2 18F-FDG PET/CT实施方法及注意事项
由于PET/CT检查环节多，检查过程耗时长，与工作人员接触频次多，因此，在检查全流程中应当严格做好防控工作，使工作人员发生感染的概率降到最低，避免出现交叉感染，同时也要保证医疗质量和医疗安全。18F-FDG PET/CT检查流程见图1。为应对此类突发的公共卫生事件，借鉴上海市核医学指控工作指导性意见[9]，提出实施方法及注意事项。
2.1 18F-FDG PET/CT检查区域的特点及划分 根据感染风险，将检查区域划分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区为患者严禁进入的区域，包括诊断室、办公室;半污染区为有限接触患者的区域，包括接诊处、问诊处、注射室、操作室;污染区为存在感染风险的区域，包括候诊室和机房。工作人员进入更洁净区域时均应严格执行手消毒及其他必要的消毒措施。
2.2 患者的预约、问诊及安排 （1）分批次预约患者，在不同时间段登记检查，避免人员聚集，等候时间过长;（2）原则上无需家属陪同，若病情需要仅限1位陪同家属，检查全程佩戴口罩;（3）采集病史时，尽量选择电话问诊形式，若需要进行面对面问诊，必须保持足够距离，间隔1.5 m以上，问诊处应保证良好的通风;（4）候诊期间尽量避免交谈，若无法满足单人单室，患者间隔保持在1.5 m以上，陪同人员在候诊室外等候。
2.3 18F-FDG PET/CT检查过程中医务人员的防
护 接触患者的工作人员以及处理垃圾的保洁人员采用二级防护，严格遵循防护用品穿脱原则，避免穿戴防护装备进入更清洁区域。未进入污染区的其他工作人员应佩戴医用口罩并注意手卫生。
2.4 18F-FDG PET/CT检查流程中的注意事项 患者全程佩戴口罩，患者签署的知情告知书及检查同意书统一进行紫外消毒后存档。技术人员操作摆位时，先进行口头指导，若患者无法配合，辅助患者摆好体位后及时更换手套，一定注意禁止戴污染区使用过的手套操作设备或接触任何操作室内的物件。检查过程中，技师如果发现口罩、手套等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时，应及时更换，且进行洗手和使用手消毒剂进行手卫生消毒。
2.5 设备及诊室消毒 当天检查结束后，对仪器、设备进行消毒，对机房、候诊室、接诊处、注射室等污染区、半污染区的地面可用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，并进行空气紫外线照射消毒，消毒工作一定要严格执行。
3 COVID-19患者18F-FDG PET/CT影像学特征
目前国内外COVID-19患者的18F-FDG PET/CT影像多是以个案报道的形式，大部分患者是因为肿瘤复查或者因肺内占位查因偶然发现，主要表现为肺部多发高代谢磨玻璃阴影，可伴发纵隔、肺门、锁骨上窝淋巴结代谢增高[10-15]。文献[16]在国内疫情早期，报道了4例高度疑似患者，根据文献[17]新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版），可纳入临床诊断病例，肺内均表现为斑片磨玻璃密度影伴异常放射性摄取，可伴有纵隔、肺门多发异常高代谢淋巴结，其中1例患者，女性，61岁，居住武汉，干咳1周伴白细胞轻度下降，18F-FDG PET/CT图像见图2。另外有多篇报道发现患者存在临床症状与肺内病灶代谢程度不匹配的情况。有的患者进行18F-FDG PET/CT检查时，肺部表现为多发异常高代谢阴影，但无低热、咳嗽、咽痛等COVID-19症状，进一步行SARS-CoV-2核酸检测提示阳性，此类患者虽无发热等不适症状但肺内病灶葡萄糖高摄取，考虑处于炎症急性期[10，12，14-15]。Li等[18]报道的1例COVID-19患者，行PET检查时，双肺少许斑片阴影无葡萄糖高摄取，考虑处于吸收期，病情好转。推测肺内病灶葡萄糖代谢程度对COVID-19的进展分期有一定的指导意义。另一方面也提醒核医学科医生，在目前COVID-19流行的大背景下，当发现肺内多发磨玻璃阴影时，应考虑是否感染COVID-19。
18F-FDG PET/CT除了能够发现COVID-19患者肺部改变外，对于合并有其他脏器解剖以及功能代谢的变化也具有良好的优势。Liu等[19]报道1例发热伴腹泻的患者，18F-FDG PET/CT除了发现双肺多发高代谢的磨玻璃影外，全结肠葡萄糖摄取明显弥漫性增高，Li等[18]报道的患者肝脏葡萄糖摄取明显弥漫性增高，肠道、肝脏弥漫性代谢增高，提示可能存在炎性改变。另一方面对于那些治愈的患者，是否依旧存在其他器官功能的损害，文献[20]报道1例嗅觉持续缺失6周的COVID患者，18F-FDG PET/CT检查提示左侧额叶眶回葡萄糖摄取较对侧减低，考虑嗅觉缺失可能为病毒引起的神经功能损害相关。
4 小结
2019年底至今，国内外医护人员坚守一线岗位，积极救治病患，在临床实践中不断加深对COVID-19疾病的了解，寻求有效治疗方案。PET/CT虽不常规推荐用于呼吸道传染性疾病的诊断，但18F-FDG PET/CT作为一种全身显像的影像技术，不但提供全身器官的CT影像，同时可提供功能代谢信息，对发现除肺部以外脏器损害的诊断、治疗能提供有意义的指导作用。对于特殊病例，例如需要了解患者当前全身脏器受累情况、与肿瘤类疾病鉴别、患者康复后是否依旧合并其他器官受损等特殊情况时，18F-FDG PET/CT具有其他影像手段無可比拟的优势，另外病灶葡萄糖的摄取程度对病情分期也有一定的指导作用。18F-FDG PET/CT可提供新的疾病相关信息，加深对疾病的了解，以便临床制定出最佳治疗方案。因此，在做好充分防护措施的前提下，进行18F-FDG PET/CT检查是一种新的探索手段，在未来处理公共卫生事件时具有积极作用。
参考文献
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（收稿日期：2020-08-17） （本文编辑：田婧）
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