中老年不稳定型心绞痛患者疾病不确定感现状及影响因素调查
田慧 王珊珊 柏亚中 方心鑫 解辉 吕丹
【摘要】 目的：对中老年不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）患者的疾病不确定感现状及影响因素进行调查，并探讨其与生活质量的关系，旨在为患者提供高质量的医疗服务奠定理论基础。方法：采用便利抽样的方法，选取2020年8月-2021年1月在本院治疗的181例中老年UA患者为研究对象。采用Mishel疾病不确定感及世界卫生组织生存质量测定量表简表进行横断面调查，通过多重线性回归，明确疾病不确定感的影响因素及与生活质量的关系。结果：UA患者的疾病不确定感总均分为（104.83±10.42）分，其中复杂性维度各条目均分得分最高，为（3.87±0.42）分，不确定感维度各条目均分得分最低，为（2.99±0.53）分。家中有无医护人员、發病次数不同的患者疾病不确定感水平不同，差异均有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析研究结果显示，UA患者疾病不确定感总分均分、不确定感、复杂性及信息缺乏及不可预测性评分与生活质量总分均分呈负相关（P<0.01）。家中无医护人员能正向预测UA患者疾病不确定感（P<0.05）;发病次数>3次与疾病不确定感呈现正相关（P<0.05）;而疾病不确定感与生活质量呈现负相关（P<0.05）。结论：中老年UA患者疾病不确定感处于中等偏上水平，并对其生活质量有较大影响，医护人员应重视患者的心理状态，采取针对性措施，以改善疾病不确定感体验，提高其生活质量。
【关键词】 不稳定型心绞痛 中老年 疾病不确定感 生活质量
Investigation on the Current Situation and Influencing Factors of Disease Uncertainty in Middle-aged and Elderly Patients with Unstable Angina/TIAN Hui， WANG Shanshan， BAI Yazhong， FANG Xinxin， XIE Hui， LYU Dan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）：
0-090
[Abstract] Objective：
To investigate the current situation and influencing factors of disease uncertainty in middle-aged and elderly patients with unstable angina （UA）， and to explore the relationship between disease uncertainty and quality of life， in order to lay a theoretical foundation for patients to provide high-quality medical services. Method：
A total of 181 middle-aged and elderly patients with UA who were treated in our hospital from August 2020 to January 2021 were selected as the research objects by convenience sampling method. A cross-sectional survey was conducted using the Mishel disease uncertainty scale and the World Health Organization （WHO） quality of life scale. Through multiple linear regression， the influencing factors of disease uncertainty and the relationship between disease uncertainty and quality of life were determined. Result：
The total score of disease uncertainty of UA patients was （104.83±10.42） scores， among which the average score of each item in the complexity dimension was the highest （3.87±0.42） scores， and the average score of each item in the uncertainty dimension was the lowest （2.99±0.53） scores. With or without medical staff at home， patients with different incidence of disease had different levels of disease uncertainty， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of the person correlation analysis showed that the average score of disease uncertainty， uncertainty， complexity， lack of information and unpredictability of UA patients were negatively correlated with the average score of life quality （P<0.01）. The absence of medical personnel at home could positively predict disease uncertainty in UA patients （P<0.05）. the incidence >3 times was positively correlated with disease uncertainty （P<0.05）; however， disease uncertainty was negatively correlated with quality of life （P<0.05）. Conclusion：
The disease uncertainty of middle-aged and elderly UA patients is above the medium level， and has a great impact on their quality of life， medical staff should pay attention to the psychological state of patients and take targeted measures to improve the experience of disease uncertainty and improve their quality of life.
[Key words] Unstable angina Middle-aged and elderly Illness uncertainty Quality of life
First-authors address：
Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250012， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.021
不稳定型心绞痛（unstable angina， UA）属于急性冠脉综合征的一种，以冠状动脉粥样硬化为基础病因，主要的特点是冠状动脉内不稳定的粥样斑块激发性病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面存在血小板聚集和/或刺激冠状动脉痉挛，进而导致局部的心肌血流明显下降，使患者出现缺血性心绞痛[1-2]。仅有少数UA患者伴有感染、低血压及低氧血症等明确的诱因，大多数患者起病急骤，甚者休息状态时仍可发生[3]。中老年人随年龄增加，血管会出现生理性脆性增加、血流速度缓慢等特点，较年轻人其更易诱发UA[4-5]。随着我国人口老龄化进程逐步加快，关注中老年人相关性疾病势在必行。此外，因UA具有复杂多变、不可预测等特点，在疾病发作时，中老年患者常常表现出不知所措、茫然、惊慌失措等对病情无法确定的感受。而疾病不确定感是一种认知状态，指缺少确定疾病相关事件（如疾病过程、住院、治疗等）能力，也无法评估事件的严重程度，更无法准确预知结果，致使患者出现焦虑、恐惧以及社交退缩等行为，严重影响日常生活[6-7]。而目前尚未发现对中老年UA患者疾病不确定感的类似研究。因此，本研究通过分析中老年UA患者疾病不确定感的现状及影响因素，并探讨UA对患者生活质量的影响程度，旨在为患者提供高质量的医疗服务、提升患者生活质量奠定理论基础。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用便利抽样的方法，选取2020年
8月-2021年1月在本院治疗的181例中老年UA患者为研究对象。纳入标准：（1）符合UA患者诊断标准[8]，①综合临床表现;②心电图表现为新发或一过性ST段压低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV;③cTnT、cTnI、CK-MB等心肌坏死标志物测定;（2）年龄≥45岁;（3）神志清醒，无认知障碍;（4）具有一定的沟通能力。排除标准：（1）合并严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤或其他慢性疾病加重期;（2）患有精神心理疾病者;（3）中途由于各种原因退出参加本次调查的患者。本研究通过山东大学齐鲁伦理委员会审批，所有患者在调查开始前均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 一般资料调查问卷 根据本研究调查目的，在文献回顾基础上形成初稿，再由本课题小组商讨后决定。共包含以下几部分：（1）患者知情同意书;（2）年龄、性别、民族、婚姻状况、学历等一般资料;（3）家中有无医护人员、既往史、发病次数等疾病相关资料。
1.2.1.2 Mishel疾病不确定感量表 此量表最先由许淑莲教授进行翻译引入国内，随后广泛应用于癌症、慢性疾病等方面研究[9]。具有良好的信效度，Cronbachsα系数为0.865，内容效度为0.92。该量表共含有33个条目，条目15不计入总分，运用Likert 5级评分法，1（非常同意）～5（非常不同意），分为不确定感（13个条目，13～65分）、复杂性（7个条目，7～35分）、信息缺乏（7个条目，7～35分）及不可预测性（5个条目，5～25分）共4个维度。分值范围32.0～160.0分，32.0～74.7分被轻度，74.8～117.4分为中度，117.5～160.0分为重度。分值越高，疾病不确定感越严重。
1.2.1.3 世界卫生组织生存质量测定量表简表 采用WHOQOL-BREF测量[10]，该量表具有较好的信度，Cronbachsα系数为0.76～0.90，内容效度为0.72～0.82。运用Likert 5级评分法，1（很不满意）～5（很满意），包含2个独立分析的问题（题目1和2），剩余条目为身体健康（7个条目）、心理健康（6个条目）、社会关系（3个条目）和环境（8个条目）共4个维度[11]，总分为26～130分，得分越高，生活质量越好。
1.2.2 资料收集方法 开始调查前，所有研究者进行统一培训，以充分了解本研究目的及所有條目含义，保证对所有变量理解一致，以减少理解偏差导致的结果偏倚。征得本科室主任及护士长的同意后，运用医院信息系统对患者依据纳排标准进行筛选，以减少工作量大带来的填写误差。调查时遵循自愿原则，向患者解释本研究相关信息，并取得其同意。鉴于本研究的人群为中老年，患者存在文化水平及理解能力参差不齐等状况，故采用一对一、面对面调查方式。
1.3 统计学处理 采用Excel 2019建立数据库，采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多组数据比较采用方差分析（F检验）;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。对单因素分析中有统计学差异的变量以及生活质量纳入多重线性回归。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中老年UA患者的疾病不确定感及生活质量各维度得分情况 患者的疾病不确定感总分为（104.83±10.42）分，属于中度偏上水平;其中复杂性维度各条目均分最高，为（3.87±0.42）分，不确定感维度各条目均分最低，为（2.99±0.53）分，信息缺乏及不可预测性维度各条目均分分别为（3.31±0.53）、（3.05±0.64）分。生活质量总分为（32.73±19.52）分，偏低。见表1。
2.2 中老年UA患者疾病不确定感一般资料的单因素分析 家中有无医护人员、发病次数不同的患者疾病不确定感水平不同，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 中老年UA患者疾病不确定感各维度与生活质量的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，UA患者疾病不确定感总分、不确定感、复杂性及信息缺乏及不可预测性评分与生活质量总分均分呈负相关（P<0.01）。见表3。
2.4 中老年UA患者疾病不确定感的相关因素的多元线性回归分析 以疾病不确定感总分为因变量，患者一般资料中差异有统计学意义的变量（家中有无医护人员及发病次数）、生活质量总分均分为自变量，进入多元线性回归模型。其中，家中有无医护人员为自变量X1，将家中有医护人员为参照，设置哑变量，是（参照）=1，否=2;发病次数为自变量X2，以首次发病入院作为参照值，设置哑变量，首次（参照）=1，2～3次=2，>3次=3;生活质量总分均为X3。研究结果显示，家中无医护人员能正向预测UA患者疾病不确定感（β=0.419，P<0.001）;发病次数>3次与疾病不确定感呈现正相关（β=0.180，P=0.006）;而疾病不确定感与生活质量呈现负相关（β=-0.327，P<0.001）。上述三个变量能解释疾病不确定感总变异的43.5%（调整后R2=0.435），模型拟合较好，差异有统计学意义（F=29.459，P<0.001）。见表4。
3 讨论
3.1 中老年UA患者疾病不确定感现状 本研究结果显示，中老年UA患者的疾病不确定感，处于中度偏上水平，高于许丽等[12]对肝硬化的现状调查。可能是因为UA是心血管疾病中较为特殊的疾病类型，具有不定时出现心绞痛症状、发病急骤等特点，故患者较易表现为疾病不确定感[13]。此外，在纳入本文的疾病不确定感四个维度中，复杂性各条目均分得分最高，这与文献[7]对不明原因发热患者的研究结果一致，提示中老年UA患者疾病不确定感，主要来源于疾病的起因、发病机制以及治疗过程的复杂性。其次是信息缺乏，因UA发作时间点或诱因尚不明确，故无法实现提前预防;且病情反复发作，无法得到根治，外加中老年患者普遍存在认知功能生理性减退、通过多种途径获得知识的能力下降等状况，导致患者缺少疾病相关的预防或治疗信息。
3.2 中老年UA患者疾病不确定感的主要影响因素
3.2.1 家中有无医护人员 本研究单因素结果显示，家中有无医护人员是中老年UA患者疾病不确定感的重要影响因素（P<0.001），进一步以家中有医护人员为参照，进入多重线性回归方程模型，结果证实：若家中无医护人员，患者疾病不确定感越严重即家中存在医护人员，其疾病不确定感水平越低。家庭中有医护人员，当其家属面对突发疾病，会表现出更多的自我处理、及时就医等行为。这是由于家庭中的医护人员，对患者的身体状况及存在疾病大致了解，会根据疾病给予相关的医疗紧急处理或保健知识，进而降低患者对于疾病的不确定感[14]。此外，家中的医护人员更是社会支持中不可或缺的一部分，研究证实，健全且积极的社会关系能够增强患者治疗信心，高水平的社会支持可降低心脏瓣膜病患者术前及尿毒症腹膜透析患者疾病不确定感[14-15]，这与本研究结果一致。当UA患者疾病发作时，患者不可避免地出现紧张、焦虑及不确定感等不良情绪，尤其是对于中老年患者而言，由于体内激素水平的变化，遇到事情会表现得更加情绪化。而家庭中的医护人员作为社会支持的重要组成部分，不仅从医学专业角度，为患者答疑解惑，增进其对疾病的认知，还可安抚患者的情绪，降低疾病不确定感水平，帮助患者顺利渡过治疗及恢复期[16]。这提示，在临床工作中，要充分发挥家中医护人员的积极作用，增进患者对疾病的了解程度，从而降低疾病不确定感。
3.2.2 发病次数 本研究调查结果显示，首次发病的中老年UA患者就不确定感得分低于发病次数为2～3次及>3次的患者，且发病次数越多，疾病不确定感程度越严重。多重线行回归方程模型显示，发病次数>3次患者与首次发病者相比，差异有统计学意义（P<0.05）。这与杨慧锋等[17]对心房颤动患者行经导管射频消融术前后研究结果相一致。这可能是因为中老年患者对UA治疗过程存在认知偏差，误以为UA经过一次住院治疗后即可达到治愈的临床效果，随着发病次数的不断增加，患者对于复杂多变的病情，存在诸多的不确定性及不可预测性，外加由外界获取的相关知识不足，导致患者的迷茫、不知所措，进而引发了疾病不确定感[18]。更有研究表明，随发病次数增加，UA病情会逐渐恶化，甚者还会影响其日常生活，更会逐步丧失治疗信息，导致高水平的疾病不确定感[19]。文献[20]采用问题描述、目标构建、探查例外及予以反馈等聚焦解决模式降低颅内动脉瘤患者的疾病不确定感，并取得较好效果。这提示，医护人员在为患者进行治疗疾病的同时，应该采取相应的心理辅导，增加其战胜疾病的信心，缓解疾病不确定感，加速患者的康复进程。
3.3 中老年UA患者疾病不确定感与生活质量的关系 本研究调查结果表明，中老年UA患者生活质量处于较低水平，低于田瑞杰等[21]对终末期肾脏病患者的研究，提示UA患者存在更差的生活质量。Pearson相关研究结果显示，生活质量与疾病不确定感总分及各维度呈现负相关（P<0.01），纳入多元回归方程，差别仍具有显著性，且方向与单因素结果一致。可能鉴于UA疾病的不可预测性以及复杂性，进而引发患者产生慌张、焦虑及抑郁等负性心理状态。研究表明，负性情绪会导致患者出现较低社交性，使其自身价值无法得到充分实现，影响患者的生活质量[22]。因此，临床医护工作者，应依據UA疾病特征及中老年认知生理性减退等特殊性，通过微信、公众号等多种途径及时向患者及其家属普及疾病相关的诱因、治疗过程、愈后及保健等知识，降低患者的疾病不确定感，减少消极情绪，提高其生活质量。此外，同伴教育有助于提升患者的应对疾病的自我效能，提高战胜疾病的信心，还可充分发挥同伴在中老年UA患者群体的积极作用，提高患者自我管理能力，促进高标准的生活质量[23]。故医护工作者可充分发挥“病友”的正向作用，为降低中老年UA患者的疾病不确定感，开拓新的临床干预策略。
中老年UA患者普遍存在中等偏上水平的疾病不确定感，主要表现为复杂性及不可预测性。家中无医护人员以及发病次数越多，患者的疾病不确定感越严重，并对其生活质量产生严重影响。医护人员应针对中老年UA患者疾病特点，充分发挥家中医护人员这一积极的社会支持作用，通过微信、公众号等多种途径提高患者的认知水平，采取针对性的心理辅导、同伴教育策略，以促进低水平的疾病不确定感，提高其生活质量。但本研就样本来源于山东省一所医院，建议今后实施多中心、大样本的调查，为制定干预策略探索更多的影响因素。
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（收稿日期：2021-03-31） （本文编辑：姬思雨）
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