在线教育在医学生临床教学中的应用与探索
杨永彬 邬素芳 杨烨 纪晓宁 朱静芬
摘 要 临床教学是医学理论与实践的结合，对医学生专业能力培养具有重要作用。目前，在线教育方式如慕课、SPOC、微课、在线虚拟训练、在线案例教学等在临床带教中逐渐应用，已成为重要的教学方法之一。本文对国内现有的在线教育方式在临床教学中的应用现况和实施途径进行探讨，为在疫情防控常态化形势下在线临床教学的开展提供参考。
关键词 在线教育 临床教学 医学生
中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.12.015
Abstract Clinical teaching is the combination of medical theory and practice and plays an important role in the cultivation of medical students" professional ability. At present， online education methods such as admiration MOOC， SPOC， micro-course， online virtual training， online case teaching have been gradually applied in clinical teaching， which has become one of the important teaching methods. This paper discusses the application and implementation of the online education methods in clinical teaching in China in order to provide a reference for the development of online clinical teaching under the normal situation of epidemic prevention and control.
Keywords online education; clinical teaching; medical students
0引言
醫学是一门实践性的学科，尤其医学生后期的临床见习和实习，是理论与实践相结合的重要环节，对培养高水平医学人才具有重要意义。随着互联网技术的进步，在线教育已日益成为重要的教学方式之一，并且在特殊时期，如应急公共卫生事件发生期间，已成为实现“停课不停学”目标的重要手段。但医学生的临床实践具有专业特殊性，所以探索在线教育在医学生临床带教中的开展与实施，是新时期医学教育的重要任务之一。本文对现有在临床教学中应用的在线教育方式及其应用进行梳理，探讨在目前疫情常态化防控背景下可行的在线临床教学方式，为在线临床教学的开展提供参考。
1 现有在线教育方式在临床教学中的应用现况
目前我国临床教学中已开始探索应用多种在线教学形式，但其特点及效果有所差异，目前在临床教学中开展的线上教学主要有以下方式：
1.1 大规模开放在线课程（massive open online course，MOOC）
简称慕课，自2012年兴起后就在全球迅速发展，通过在线视频课程可以帮助学生迅速掌握临床操作技能，比如一些知名专家的手术操作，学生可以通过慕课平台边看边学，还可以比较不同专家的操作手法，对提高临床操作能力有很大帮助。张晓玲等[1]发现，通过慕课教学视频的学习，可有效帮助学生分辨出呼吸科的各种病理性呼吸音，取得良好的教学效果，在骨科原有教学模式的基础上增加慕课教学，也可以使临床学习更加高效便捷，内容易懂，教学评价和反馈也更加灵活。[2]但当其广泛应用时，如没有规模限制、评价模式单一、缺乏教学监督和当面交流，忽略医学生的情感需求等问题也逐渐浮现，且如果学生的自制力较弱，可能就无法达到学习效果。
1.2 小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）
由于慕课存在上述诸多问题，Armando Fox教授在2013年提出了SPOC概念。SPOC是将MOOC优质的在线资源，如微视频、测试、资料、网上互动等与传统课堂教学结合的混合式教学模式，对学员的学习动机、兴趣、素质和参与感的提升，提供了有效的途径，代表未来MOOC 的发展方向。王鸣明等[3]在淋巴瘤临床教学中将基于SPOC的整合教学与PBL教学相比，发现SPOC教学组无论师生主观感受（教学反馈评价、教学体验）还是客观指标（出科理论成绩、实践技能成绩和病例分析成绩）都优于PBL教学组，为临床专科的教学提供了新思路。但是这类教学模式还刚刚起步，缺乏专业系统教程，且需要教师具备有教学设计、引导、启发和监督等能力，对教师的教学经验和知识储备的有较高的要求。
1.3 微课教学
是一种以微型视频为主要实现形式的线上教学模式，2008年微课的概念被正式提出并逐渐广泛应用于国内教学。由于临床医学各学科内容多且零散，相互交叉又各有特色，微课可针对某一知识点（难点、重点、考点、疑点）或教学环节（主题、任务、学习活动和实验等）而设计开发在线课程资源。与传统课堂相比，微课具有短小精悍、内容明确，侧重知识深度而非广度、易于传播、可反复学习等特点。谢明征等[4]发现微课教学明显提高研究组学生的外科手术学的考核成绩、自主学习能力、学习兴趣和知识扩展度。但是这种模式使师生双方有较强的疏离感，缺乏面对面互动交流，且目前微课往往作为课程内容的补充，其发展无法满足课程体系的需要且其标准也尚待完善。
1.4 智能化在线虚拟训练系统
智能化在线虚拟训练系统采用“互联网+”和“智能+”理念，实现了基于互联网的虚拟仿真练习和智能化评分反馈。该系统不受时间、空间、模型耗材等限制，只需要利用网络和数字化终端即可以反复进行在线虚拟训练。贺漫青等[5]发现智能化在线虚拟训练系统联合翻转课堂的教学方法在提高学生课堂学习效率、增强自学能力、提高技能操作熟练度、增强临床操作自信心和增强学习动力方面均优于传统教学方法。但是这种模式对技术要求较高，研发周期较长，目前还处在研发和改进中，短时间内很难进行全国推广。
1.5 在线互动式案例教学方法
随着网络和移动终端的高速发展，微信和QQ已经成为很多人的一种生活方式。很多学者也把这些即时通讯软件融入平时的临床教学中。有研究把微信等在线互动式案例教学方法应用于临床教学，发现可以有效跳过学生学习的主动性和综合学习能力，显著提高教学质量，同时也有助于提高教师的教学水平。[6]但其与传统的课堂授课式教学相比，需要医学生付出更多的课外时间和精力去掌握大量的信息，对于一些自主学习能力欠缺的学生来说，可能会感觉有压力。
1.6 网络环境下基于问题的学习教学模式（web problem-based learning，WPBL）
WPBL 是由临床优秀工作人员精心编制的一套教学模式，主要涵盖不同的临床典型案例，并且通过各种网络平台将学习资料直接推送给学生，结合临床案例与专业基础知识，便于引导和激发学生学习，提高其临床思维等各项技能。研究证明[7]该模式与传统PBL相比，发挥了互联网优势，使教师更好的进行启发式教学，有助于提高学生学习兴趣和效率，并且促进其对问题更为细致的理解，整体提高解决问题的能力。
2 在线临床教学模式的实践应用探索
上述模式在临床教学中的实施各有特色，但大多数是常规时期的教学应用，而在目前疫情防控常态化背景下，需要上述教学模式改革创新，找到适合目前“场景”的临床教学方案。
2.1 教学实施方式
对于临床理论课程，可以采取线上同步（比如直播）或者异步（录播），甚至可以采用慕课平台，微课的精品课程进行补充，课后可以通过在线互动来增加知识的理解。对于临床实践课程，可通过MOOC、SPOC、微课、在线互动式案例分析、WPBL等进行混合式教学模式，还可利用线上标准化病人进行临床实践，通过事先录制好的情境拟真教案进行案例分析。对于临床技能操作的培训可以借助智能化在线虚拟训练系统让学生先进行线上培训，再通过在线互动分享自己的训练进度和经验，教师通过视频给予学生在线指导，有机会再进行线下临床操作，这样既不影响学习的进度，也节约了模型耗材。
2.2 课程内容设计
在线临床带教过程中，带教老师在讲解临床基础理论的同时，更需要提供思考問题，可以在讲述疾病基本理论的同时，提供一些临床真实病例，把社会因素，人文因素融入临床案例中，诱发学生生成信息和知识，从而促进对临床知识的深度理解。在教案的编写中需要将已有的素材与教学内容组织成适合学生学习的教学媒介，充分发挥在线教育的特点，把一些临床技能培训做成视频或情境拟真教案，进行在线学习和讨论。
2.3 课堂呈现方式
无论是直播还是录播，授课教师都要注重自己的形象，注视摄像头，注意在线时的周围环境，教师形象呈现对学生的学习情绪、感受会会产生一定的积极作用。在讲解病例时可以考虑在诊室，病房或者手术室进行，选用在线标准化病人进行病史陈述，这样可以给学生创造一个身临其境的环境，激发学生的学习动机。也可采取不同平台相组合的呈现方式，比如视频会议直播+即时社交软件（腾讯会议+微信）、网络在线课程+即时社交软件（MOOC+QQ）、录播+即时社交软件（视频资源+QQ）等。[8]
2.4 课堂气氛调动
尽管隔着屏幕，也要让学生尽可能的肢体参与，在体验中感悟和理解，教师应充分利用网络平台调动学生之间的交流和分享。在病史分析和技能培训中可以适当融入游戏元素，如把整个病例诊治或者某个技能掌握过程分成几个关卡，或者不同组间的PK，利用点数、徽章、排行榜等游戏化元素或机制，及时记录学习的进步，促进学生的参与感，激发学生继续探究的动力。对于学生的表现进行及时反馈，通过积极的语言（如鼓励或者幽默）来激发学生的情绪。
2.5 教学效果评估
全面、科学的教学评估对教学质量的保障和促进是非常重要的，在线教育亦是如此。可通过多元性评价（学生自评、同学互评、教师自评，同行教师互评）、过程性评价（观看视频情况、网上讨论情况、课后作业完成情况以及在线学习的持续性与积极性等）和生成性评价相结合的方式，[9]对学生的学习及课堂表现情况进行客观有效的评价，可以使教师专业能力得以不断完善的同时调动学生的学习积极性。
3 展望与思考
新冠疫情给医学教育带来了新的挑战，所以需要兼顾未来医学教育的可持续发展，适应并创造可用于医学教育的新途径和手段，建设高水平的临床实践体系建设，在线教学模式探索其实就是变化性思维的一个要求和体现。在线教育具有时间和空间的灵活性，但在教学过程中，还需充分考虑教学质量的保证，在课程设计和实施过程中，既要发挥在线教学的优势，又要保证学生临床技能的培养，可通过发挥各种在线教学方式的优点，并与线下教学相结合的方式，从而提升医学生临床教学的效果。
基金项目：上海交通大学医学院在线课程建设项目;上海交通大学教育教学研究项目（JYJX200032）
参考文献
[1] 张晓玲，王娇，穆剑玲.微课、慕课在医学影像技术教学中的应用[J].中国医药导报，2014，11（36）：129-132，136.
[2] 张俊，王迎松，卢玉涛，等.基于MOOC理念复合教学模式在骨科教学中应用分析[J].中国继续医学教育，2019，11（32）：8-10.
[3] 王鸣明，唐勇，窦红菊，等.小规模限制性在线课程在医学本科生淋巴瘤临床教学中的应用研究[J].中华医学教育探索杂志，2018，17（4）：391-396.
[4] 谢明征，李昱，许英，等.微课在中西医结合本科生外科手术学教学中的应用[J].医学教育研究与实践，2019，27（6）：1071-1074.
[5] 贺漫青，曾多，周舟，等.智能化在线虚拟训练系统联合翻转课堂教学方法在基本临床技能教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2019，39（11）：851-854.
[6] 吴留成，黄名威.微信在线互动式案例教学法在医学留学生肿瘤学教学中的应用[J].微创医学，2018，13（3）：371-373，410.
[7] 韩菡.PBL教学模式和WPBL教学模式在心内科临床教学中的实施效果对比[J].中国卫生产业，2019，16（14）：142-143.
[8] 王运武，王宇茹，李炎鑫，等.疫情防控期间提升在线教育质量的对策与建议[J].中国医学教育技术，2020，34（2）：119-124，128.
[9] 陈国强.基于超星“学习通”的高校思政课混合教学模式应用研究[J].开封教育学院学报，2019，39（3）：196-198.
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