唯物辩证思维在普通内科临床带教中的应用
李妍妍 张阳阳
[摘 要] 将唯物辩证思维应用到普通内科临床带教中，在传授医学专业知识的同时，也将会培养学员独立医学思维的能力。世界的物质统一性原理决定了在普通内科临床带教中需要坚持一切从实际出发，解放思想、实事求是的思想路线;坚持联系和发展的观点，让学员意识到疾病在持续地发展变化，一个疾病或许会累及人体多个脏器的功能;坚持对立统一规律，具体问题具体分析，给予个体化医治;坚持系统论，指导学员用整体与部分的统一的观点把握疾病的发生、发展、转归和预后，避免认识的局限性;坚持实践的观点，指导学员立足循证医学，制订最优的诊治方案。在普通内科临床带教中指导学员运用唯物辩证思维，能够更好地为人民群众的生命健康保驾护航。
[关键词] 唯物辩证思维;普通内科;临床带教;哲学;医学
[基金项目] 2012—2014年国家自然科学基金“PI3K/Akt信号通路激活对急性心肌梗死的保护作用和机制研究”（81100073）
[作者简介] 李妍妍（1977—），女，山东聊城人，医学博士，南京医科大学第一附属医院临床医学研究院副教授，副主任医师，主要从事心血管内科疾病的临床与基础研究;张阳阳（1983—），男，湖北黄冈人，医学硕士，南京医科大学第一附属医院全科医学科讲师，主治医师（通信作者），主要从事全科医学科疾病的临床与基础研究。
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2021）20-0021-04 [收稿日期] 2021-02-26
随着医学高新技术日新月异地发展，在精准治疗的微观层面挑战疑难杂症，可提高人类的生命质量。临床医学的教育，不仅是为了培养临床学习医师具有扎实专业知识，还需要培养学员辩证的医学思维方法。普通内科学习知识范围广泛，涵盖心血管内科学、呼吸与重症医学、消化科、内分泌、神经内科、血液科等，疾病之间联系密切。随着人口老龄化，老年患者逐渐增多，每位患者往往有多种疾病，病情复杂，要求医师综合分析疾病，给予“因人、因时、因地”的不同处理策略。学习和研究马克思主义唯物辩证法，将唯物辩证思维应用到普通内科临床带教中，能让学员以后更好地开展独立的临床医疗工作。
一、唯物辩证思维在普通内科临床带教中应用的重要意义
（一）培养普通内科临床思维的重要性
普通内科作为临床医学的基础学科，病种丰富，在普通内科学习的医师包括实习医生、见习医生、规培医生、进修医师，他们往往遇到罕见疑难危重疾病，如果没有科学的诊疗思维方法，无法解决这些复杂疾病。因此，作为一名普通内科临床医师，需要学员建立起具有一定广度和深度的知识结构，具备综合、抽象、全面的思维能力。[1]
杨子峰等[2]结合新冠肺炎的中医药治疗现状，
提出坚定以中医学为代表的中华优秀传统文化自信，树立辩证唯物主义的世界观，掌握辩证唯物主义的认识论和方法论，对于完善、改进医学人才培养体系和模式具有重要意义。于佳楠等[3]认为，将辩证唯物主义思维应用到临床医学的教学中，对即将走入临床、面对患者的准医生，树立起正确的整体观和实践观，用辩证唯物主义的思维方式去思考问题，理解和解释各种各样的疾病发生发展，建立起科学的、可靠的临床思维，对处理临床中遇到的疑难杂症，具有重要意义。
（二）唯物辩证思维可以指导普通内科临床思维形成
世界存在的两个总的基本特征是按自身规律永恒发展和与万物普遍联系，揭示了整体世界的辩证性质;矛盾即对立统一的观点是唯物辩证法的核心。
俗话说，“授之以鱼”不如“授之以渔”。在普通内科临床带教中应用辩证唯物主义思维方法，可以在讲授医学知识的同时，培养医学生独立的临床思维能力，为将来的临床工作打下良好的基础。马克思主义在观念层次上体现的是抽象的哲学思维，可以指导具体的实质性思维。医学思维决定医学认识，普通内科医学思维是一种以具体的、有限的方式，把握人类健康和普通内科疾病的实质性思维。哲学的唯物辩证思维是临床思维方法学的基础，临床思维的培养需要哲学思维来指导，医学认知的发展离不开哲学思维的引导作用，故哲学的唯物辩证思维对临床思维的培养具有重要的指导价值[4]。
二、唯物辩证思维在普通内科临床带教中的实践与应用
1.世界的物质统一性原理决定了在普通内科临床带教中需要坚持解放思想、实事求是，一切从实际出发的思想路线。关于世界本质问题的世界物质统一性原理是马克思主义哲学的一个基本原理，该原理的基本内容是世界统一于物质，而且是多样性的统一。临床医学的所有问题同样具有客观存在的物质统一性。一个疾病有其相应的解剖学和病理生理基础，不是主观臆测的虚无缥缈事件。在普通内科的临床带教实践中，应指导学员随着患者病情的变化，及时调整诊疗方案。某些“神医”吹嘘“自然运动健身法”，生了病，不用吃药、打针，只要大量饮水就可治愈，让很多人受骗。还有某些“神医”打着“偏方、验方、秘方”的招牌，骗取患者的信任。有“神医”用番泻叶、甘草，水煎内服，配用青霉素按时肌肉注射，号称能治愈癌症[5]。之所以有患者受骗上当，除了与“神医”医德丧失进行虚假宣传外，还与大家尚未建立起唯物辩证思维有关。所以，在普通内科临床教学中，应要求学员树立坚定的辩证唯物主义世界观，以世界的物质统一性原理认知病情及其发展，树立良好的医德，一切从实际出发，实事求是，给予辨证施治，而不是通过医疗欺诈行为来沽名钓誉。
2.在普通内科学临床带教中，坚持联系和发展的观点，让学员意识到疾病在不断发展变化，某个疾病可能会累及人体多个脏器功能，彼此互相影响。在普通内科临床教学活动中，引导学员以联系、发展的观点看待疾病的整个发展过程。例如，糖尿病是内分泌科一个常见的慢性疾病。随着此病病情不断发展变化，会出现：（1）大血管并发癥，如冠心病、脑血管病、下肢动脉疾病;（2）微血管并发症，包括糖尿病心肌病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及糖尿病视网膜病变等，影响到心、肾、脑、眼底等多个脏器的功能，病情不断加重。所以，在普通内科临床带教过程中，应培养学员树立联系和发展的观点，认识普通内科疾病的转归及预后。
3.在普通内科学临床带教中，坚持对立统一规律，具体问题具体分析，给予个体化医治。对立统一规律是唯物辩证法最根本的规律，是辩证法的实质和核心，就是事物矛盾运动的规律，也叫矛盾规律。该规律揭示了事物发展的源泉和动力，阐明了事物发展过程中的实在内容。该规律的基本内涵大致概括为矛盾的三对特性：矛盾的普遍性与特殊性;矛盾的同一性与斗争性;矛盾的不平衡性，包括矛盾的主要与次要方面、主要与次要矛盾。
在普通内科临床教学中，同样面临需要对立统一规律做指导。例如，一个脑出血术后的老年病人，合并有高血压、心房颤动，应该用抗凝药物预防缺血性脑卒中，而患者又是脑出血后不久，如果应用抗凝药物，会引起脑出血复发的风险。脑出血与脑梗死是一对对立统一的矛盾，我们要抓住主要矛盾，根据病人的实际情况，给予最合适的治疗。对于高血压患者，如果血压过高，患者常感头昏、头痛，并有脑出血的风险，给予降压药物控制在合适水平，这时患者会感到头昏头痛减轻。但是如果降压药物过量，血压降得过低，也会感到头昏，全身乏力，甚至有心肌梗死的风险。因此，在临床带教中把握对立统一规律，指导学员“一分为二”地分析疾病，充分认识到治疗手段的矛盾斗争性，趋利避害，以提高医疗服务水平。
矛盾特殊性指的是事物的具体矛盾及每个矛盾的不同方面都有其不同特点，主要与次要就是相对的特殊性。不同事物的矛盾，每个矛盾的不同方面在发展的各个阶段也有其具体的特点，这要求我们研究问题，忌带主观性、片面性和表面性。在普通内科临床带教中，指导学员认识矛盾的特殊性具有重要意义，不但要了解某类疾病的共性，也要注意到具体患者的特殊性，根据不同病人情况给予不同的治疗方案。比如，同样是便秘疾病，对于年轻、身体素质较好的患者，可以用一清胶囊、麻仁软胶囊等作用较强的通便药，对于老弱孕产妇等身体较为虚弱的患者，可以用较为缓和的润下剂，如苁蓉通便。
普通内科临床带教中，在指导学员把握疾病一般共性的同时，也要考虑到某个疾病的特殊性，这是科学治疗的关键所在。比如，从中医角度分析高血压的病因，将阴阳失调、气血逆乱、肾亏精损等归结为高血压发生的主要因素。其次，高血压诱因还包括老年机体退化、饮食不节、疲劳损伤等，分为：肝肾阴虚型，选用半夏白术汤;阴虚阳亢型，选用天麻钩藤饮加减;阴阳两虚型，采用右归丸加减;气虚血瘀型，采用四物汤加减;痰浊中阻型，采用天麻温胆汤。依据矛盾的特殊性原理，采取辨证施治，根据高血压患者的不同类型给予不同的治疗措施，取得良好的效果[6]。
4.在普通内科临床带教中坚持系统论，指导学员用整体与部分统一的观点去把握疾病的发生、发展、转归和预后，避免认识的局限性。
整体与部分是辩证统一的，整体居于主导地位，统率着部分，具有部分不具备的功能;部分离不开整体，要求大家拥有全局的观念，立足整体，统筹全局，以实现最优的目标。整体由不同部分组成，部分也制约着整体，关键部分的功能可决定整体的功能。这就要求我们充分重视部分的作用，从局部做起，用局部进步推动整体进步。
人是一个有机的整体，疾病可发生在不同的器官与系统，任何局部的异常均与整体的状态密切相关，所以，普通内科疾病的治疗要遵循整体与部分的统一。在普通内科临床带教中，指导学员选择治疗方案时，需要有正确的整体观，正确处理整体与部分的关系。例如，讲授阑尾炎时，阑尾是位于盲肠后内侧壁的可随意游离且活动范围大的细长而弯曲的盲管，曾被认为没有任何功能且此器官可能会因为发炎而危及人的生命，所以一直以来，有人认为人在出生时就切除阑尾杜绝后患。但是随着研究的深入，人们逐渐发现阑尾其实是一个发挥免疫功能的器官，能产生特殊类型的免疫细胞来保护肠道系统的健康，还可维持肠道的菌群平衡。但是阑尾容易受到外界感染而发生炎症，涉及阑尾的疾病有急慢性阑尾炎和不同年龄段的阑尾炎，如果不及时治疗，容易引起严重的并发症。依据阑尾炎的治疗原则，只有粘膜水肿型阑尾炎可以通过保守治疗，其他类型的阑尾炎均需要通过手术治疗，所以一旦得了阑尾炎，还是有很大可能需要切除阑尾。这就需要人们注意平时的生活习惯，珍惜身体的每一个器官。
5.在普通内科临床带教中，坚持实践的观点，指导学员立足循证医学，依据疾病诊治指南及专家共识，制订最优的诊治方案。
实践是人类特有的本质活动，是以一定手段有目的地改造外部世界的能动的物质活动。认识来源于实践，实践作为检验真理的唯一标准，也是认识的目的。实践的观点是马克思主义最基本、最首要的观点。在普通内科临床带教中，重视实践非常重要。几千年来，医学从实践到认识再到实践，是一个逐渐深化、提高、修正的发展过程。在我们国家出现了名医扁鹊、著名医学家华佗、医圣张仲景、药王孙思邈、药圣李时珍等人，他们经验丰富，著书立说，推动了我国中医学的发展。
1992年，“循证医学”由加拿大临床流行病学和生物统计学系戈登·盖亚特教授提出，为广大医护人员进行临床实践提供了新的思维和工作方法，体现了辩证唯物主义实践的观点。循证医学与传统医学有着明显区别。传统医学强调以个人经验为主，医师根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上少量的研究报告为依据处理病人，造成某些真正有效的疗法不能被临床采用，一些实践无效甚至有害的疗法可能被长期使用。循证医学的实践观点，既重视个人的临床經验，又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而且，这种研究主要以大规模的临床研究为证据。例如，过去已有IMPACT、TRIBUTE、FULFIL等多项研究证实ICS、LABA、LAMA三联疗法使得慢性阻塞性肺疾病患者获益。现在，KRONOS研究和ETHOS研究纳入了中国患者的数据，慢阻肺领域将全因死亡率作为次要终点观察的大型临床研究，涵盖慢阻肺急性加重低风险和高风险人群，将三联制剂在不同特点的慢阻肺患者群中证据更加完整。2018年的KRONOS研究，证实布地奈德、福莫特罗、格隆溴铵在减少慢阻肺患者急性加重方面具有显著效益。2020年的ETHOS研究，证实布地奈德、福莫特罗、格隆溴铵在减少慢阻肺患者急性加重及全因死亡风险有显著效益。因此，ICS、LABA、LAMA三联疗法在临床慢阻肺患者的治疗中得以广泛应用。
总之，唯物辩证思维作为方法论，在普通内科临床带教中有重要指导意义，应指导临床学习医师在普通内科临床实践中掌握辯证思维方法，并将之坚持用于临床的诊疗活动中，不断提高医疗救治水平，更好地为广大患者服务。
参考文献
[1]陈国榕，熊洋洋，陈丹，等.从消化疾病特点评价住院医师内科临床思维训练[J].中国毕业后医学教育，2019，3（6）：525-528.
[2]杨子峰，何家扬，黄婉怡，等.从辩证唯物观和文化自信看新型冠状病毒肺炎的中医药防治[J].中医杂志，2020，61（9）：737-740.
[3]于佳楠，迟男男.辩证唯物主义在临床医学教学中的应用[J].继续医学教育，2018，32（7）：46-48.
[4]王健.哲学辩证思维在心内科医学生临床教学中的应用[J].继续医学教育，2017，31（10）：65-67.
[5]石效龙，邓梅林.浅议医疗过程中的欺骗行为[J].医学与哲学，1993（2）：19.
[6]周芳.中医辨证治疗原发性高血压病的效果评价[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（19）：7-8.
Application of Materialistic Dialectical Thinking in Clinical Teaching of General Internal Medicine
LI Yan-yana， ZHANG Yang-yangb
（a.Clinical Research Center， b. General Practice Department， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029， China）
Abstract：
The application of materialistic dialectical thinking in clinical teaching of general internal medicine will not only impart medical professional knowledge， but also cultivate students" ability of independent medical thinking. The principle of material unity in the world determines that in the clinical teaching of general internal medicine， we should adhere to the ideological route of proceeding from reality， emancipating the mind and seeking truth from facts. The concept of connection and development should be adhered to， so that students are aware of the ever-changing development of diseases， a disease may affect the function of multiple systems and organs of the body. The law of unity of opposites should be adhered to， so that specific problems specific analysis and individual treatment could be adopted. Adhering to the system theory could guide students to grasp the occurrence， development， outcome and prognosis of diseases with the unified view of whole and part， and avoid the limitations of cognition. Adhering to the practical point of view could guide the students to develop the best diagnosis and treatment plan based on evidence-based medicine. In general internal medicine clinical teaching course， guiding the students to use materialistic dialectical thinking would better serve for the peoples life and health escort.
Key words：
materialistic dialectical thinking; general internal medicine; clinical teaching; philosophy; medicine