肠痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤 张国胜 刘传慧

【摘 要】 肠痹为六腑痹之一，在风湿病中有着重要地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治肠痹的经验，结合临床实践，总结出肠痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案[辨证分为3候6型：邪实候（疫毒壅滞证、湿热阻络证、寒湿痹阻证），正虚候（脾胃虚弱证、肝肾亏虚证），痰瘀候（痰瘀痹阻证）]，临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 肠痹;炎性肠病关节炎;六腑痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

肠痹多由外邪客于肠中，气机痹阻，受盛化物和传化失司所致，以多饮而小便不利、气喘、大便飧泄，并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的痹

病[1]。肠痹为六腑痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]，肠痹在临床上有着重要的意义。

肠痹之名首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》中论之较详。金·刘完素《黄帝内经素问宣明论方》列有肠痹证，曰：“虽多饮不得溲，不成大便，使糟粕不化，故气喘急而飧泄。”元·朱丹溪《脉因证治》首次明确提出治疗方剂——附子汤加平胃散、茱萸、草、肉豆蔻等。明清时期对肠痹的认识进一步发展，肠痹文献渐较丰富。清·喻昌《医门法律》认为，本病的发生是由风寒湿等外邪损伤脾胃所致，提出治疗本病“宜以辛辣开之”，治以吴茱萸散。

西医学的炎性肠病（溃疡性结肠炎、克隆恩病）关节炎、沙门菌感染后关节炎、痢疾杆菌感染后关节炎、耶尔森菌感染后关节炎、小肠旁路关节炎等可出现肠痹表现。

1 肠痹的病因病机

肠痹多是邪犯胃肠，痹阻经脉或脾胃虚弱，运化失常，氣血不足，肢体失于濡养而致。

1.1 外邪侵袭 风寒湿热、疫毒等外邪侵袭，痹阻经脉，肢体失于濡养，则肢体关节疼痛不适;邪气久客于大小肠，腑气不通，故饮而溲少;大肠传导失司，糟粕不化，故时发飧泄;肺与大肠相表里，腑病及脏，肺失清肃，故中气喘争，而为肠痹。如清·尤怡《金匮翼》曰：“肠痹为风寒湿着于脾胃。”吴谦《医宗金鉴》曰：“久痹不已……是邪内传于大小肠，则为肠痹也。”

1.2 肠胃虚弱 过饮酒浆或饮料，易伤脾阴，或嗜食辛辣刺激、膏粱厚味，损伤脾胃，气机不利，当降反升，上冲气逆，故喘争;或饮食不洁，疫毒蕴结肠胃，损伤肠道;或脾胃虚弱，运化失常，或久病脾肝肾亏虚，气血不足，肌肉筋骨关节失养，或脏腑功能失调，肠道失司，而发肠痹;或脾胃受损，饮食不化，湿热内生;饮食伤脾，中阳不健，运化无权，不能受纳水谷和运化精微，清气下陷，水谷糟粕混杂而下，发为肠痹飧泄。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《圣济总录》曰：“肠虚寒湿内攻，腹痛飧泄。”明·董宿《奇效良方》曰：“肠痹者，三气乘虚，客于大肠。”

1.3 气闭痰瘀 情志不调，气滞血瘀，或脏腑功能失调，痰浊内生，阻滞肠道气机，气机不利，阻塞下焦，故小便不得出;或气闭不通，痰瘀阻滞，筋骨关节脉络失养，则见关节疼痛，肢体麻木，抽掣拘急，屈伸不利，行动困难;痰瘀互结，脉络不荣，血脉不通，气血凝聚，则关节肿胀变形。如《圣济总录》曰：“大小肠气痹，水道不通，故虽多饮而不得溲便。”元·朱震亨《丹溪手镜》曰：“忧思者，……饮食不化，肠胃胀满。”清·秦之桢《症因脉治》曰：“肠痹之因，或饮水太过，或饮食有伤，中气乖张，壅塞闭逆，不得下顺，返而上冲，则喘争，小便不利，水谷混于大肠，则飧泄，此肠痹之因也。”《金匮翼》曰：“今风寒湿三气痹之，邪气独留，正气遂闭，由是水道不通。”

综上所述，肠痹由以上多种因素所导致，但总不外“虚、邪、瘀”[4]三类。即虚为肠胃虚弱，邪为风寒湿热疫毒等，瘀为瘀血痰浊气闭。其主要病机是肠道失司，邪痹经脉。肠痹病位主要在肠（大肠和小肠），可涉及肢体关节，与脾（胃）、肝、肾、肺等脏腑关系密切。病性分为虚实两类。实多为疫毒、湿热、寒湿、痰瘀;虚多为肠胃、脾肝肾等脏腑虚弱。

2 诊断要点

本病可根据肠道表现、关节表现和肠道、关节外表现进行诊断。①肠道表现：多饮，小便不利，腹痛，腹泻。②关节表现：下肢非对称性关节炎，可为一过性或游走性，或者复发和消退交替出现等。下肢大关节受累多见，但任何外周关节均可受累，膝关节积液最常见。可出现腰背、胸、颈或臀部疼痛，腰和颈部运动受限及扩胸范围缩小。③肠道和关节外表现：可伴有气喘、渴而欲饮，活动期可见发热，体质量下降。部分患者可出现结节性红斑。本病以肠道表现和关节表现为诊断要点。

3 肠痹的辨证论治

肠痹辨证主要辨虚实：本病初起多为外邪侵袭，痹阻经脉，发病急，多为实证;若调摄不慎，病情缠绵难愈，余邪未除，气血不足，脾失运化，水湿停滞，则痰瘀渐生，形成虚实夹杂之证;若施治不当，损伤气血，脏腑亏虚，多为虚证。本病的治疗以“顾护脾胃，通络宣痹”为原则。肠道症状突出者，以顾护肠胃和脾胃为主;关节症状突出者，以通络利关节为主。急性期重祛邪，以清热解毒、散寒除湿为主;慢性期重扶正，以健脾和胃、补益肝肾为主;虚实夹杂者，扶正祛邪通络兼顾。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候6型。

3.1 邪实候

3.1.1 疫毒壅滞证 腰膝疼痛，便下赤多白少，腹痛腹泻、里急后重;发热，甚则神昏，身重、腹胀、恶心呕吐，腹部癥瘕痞块，膝踝关节红肿热痛，屈伸不利，目赤肿痛，心烦口渴，口舌溃疡;舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。以腰膝疼痛，便下赤多白少，腹痛腹泻、里急后重为本证辨证要点。

分析：此证为热毒蕴结肠胃所致。疫毒之邪，伤人最速，所以发病较急;湿热疫毒与气血搏结于肠之脂膜，故见便下赤多白少;湿热内蕴，气机不利，腑气不通，故见腹痛腹泻、里急后重，腹胀、恶心呕吐，腹部癥瘕痞块;热毒盛于内，故见发热;热毒内痹，入于营分，则神昏;湿热毒气阻络，关节肌肉失于濡养，故见身重，腰膝疼痛，膝踝关节红肿热痛，屈伸不利;火热上炎，故目赤肿痛，心烦口渴，口舌溃疡;舌质红绛，苔黄腻，脉滑数为疫毒壅滞的征象。

治法：清热解毒，祛湿通络。

方药：葛根芩连汤（《伤寒论》）合宣痹汤（《温病条辨》）加减。方中葛根既可解肌清热，又可升发脾胃清阳之气治下利;黄芩、黄连助葛根清肠胃之热，燥胃肠之湿，使湿热出，下利止;蚕砂利湿化浊通痹，薏苡仁利湿清热除痹，祛风胜湿;半夏燥湿和中;杏仁宣肺利气;赤小豆、连翘、栀子、滑石清热解毒利湿。全方共奏清热解毒、祛湿通络之功。若上肢关节肿痛者，加桑枝、忍冬藤;下肢关节肿痛者，加车前草、白茅根;腹胀者，加佛手、厚朴;腹痛剧烈者，加延胡索、白芍。

3.1.2 湿热阻络证 下肢关节红肿热痛，大便黏膩，便下不爽;关节屈伸不利，四肢酸胀困乏，身热不扬，口干不欲饮，腹满纳呆;舌质黯红，苔黄厚腻，脉滑数。以下肢关节红肿热痛，大便黏腻，便下不爽为本证辨证要点。

分析：湿与热结，闭阻经脉，气血不畅，则下肢关节红肿热痛，关节屈伸不利;湿热结于肠中，故大便黏腻，便下不爽，腹满纳呆;湿热蕴结，故四肢酸胀困乏，身热不扬，口干不欲饮;舌质黯红，苔黄厚腻，脉滑数为湿热阻络之象。

治法：清热除湿，通络止痛。

方药：宣痹汤（《温病条辨》）合四妙丸（《成方便读》）加减。方中防己、蚕砂、薏苡仁、赤小豆清热利湿，通络止痛;滑石、连翘、栀子增强清热利湿之效;黄柏祛下焦之湿热;苍术燥湿健脾，使湿去而不生;川牛膝引药下行。诸药共用，具有清热除湿、通络止痛之功。若伴有皮疹者，加天葵、紫草;关节畸形者，加炮山甲、土鳖虫。

3.1.3 寒湿痹阻证 下肢关节重着、凉痛，腹痛，泄下清稀;恶风寒，手足逆冷，腰脊僵硬，肢体麻木不仁，屈伸不利，遇寒加重，得热缓解;舌质淡，舌体胖苔白，脉弦紧。以下肢关节重着、凉痛，腹痛，泄下清稀为本证辨证要点。

分析：寒湿之邪入侵，阻滞经络，血脉痹阻，关节凝滞，故见下肢关节重着、凉痛，腰脊僵硬，肢体麻木不仁，屈伸不利;寒湿之邪，侵袭肠胃，肠道传导失司，故泄下清稀;寒湿内盛，肠胃气机受阻，故腹痛;寒湿均为阴邪，故恶风寒，手足逆冷，遇寒加重，得热缓解;舌质淡，舌体胖苔白，脉弦紧为寒湿痹阻之征象。

治法：散寒除湿，温经止痛。

方药：蠲痹汤（《医学心悟》）加减。方中羌活、独活祛周身之风寒湿邪;秦艽、海风藤、桑枝、桂心祛风胜湿，温通经络;当归、川芎、乳香活血化瘀止痛;木香行气止痛。全方共奏散寒除湿、温经止痛之功。本方以祛邪为主，略兼养血、活血。若兼风者，加防风;湿盛者，加防己、苍术、薏苡仁;寒盛者，加制附子;痛在上肢者，威灵仙、姜黄;痛在下肢者，加牛膝、续断。

3.2 正虚候

3.2.1 脾胃虚弱证 下肢关节酸痛，大便溏结不调，下利清谷;便血，腹胀腹痛，劳累遇寒加重，面色萎黄或苍白，神疲肢倦，乏力，纳差;舌质淡，苔白，脉沉细或细弱。以下肢关节酸痛，大便溏结不调，下利清谷为本证辨证要点。

分析：寒湿伤脾，损伤脾胃;或久病缠绵，脾胃虚弱，气血生化无源，经脉失于温煦，故见下肢关节酸痛，劳累遇寒加重;脾虚不统，故见便血;脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故见大便溏结不调，下利清谷;脾虚气血乏源，故见面色萎黄或苍白，神疲肢倦，乏力;脾阳不振，运化失常，则腹胀腹痛，纳差;舌质淡，苔白，脉沉细为脾胃虚弱之象。

治法：健脾和胃，益气养血。

方药：参苓白术丸（《太平惠民和剂局方》）合胶艾汤（《千金翼方》）加减。方中人参、茯苓、白术益气健脾胜湿;山药、莲子健脾胃，兼止泻;白扁豆、薏苡仁健脾胜湿;砂仁、桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行以益肺气;当归、川芎、熟地黄、白芍补虚养血;阿胶、艾叶补血止血。全方共奏健脾和胃、益气养血之功。若便溏便血者，加炮姜、灶心黄土。

3.2.2 肝肾亏虚证 下肢关节酸痛，气喘，小便不利;驼背畸形，腰背疼痛，屈伸不利，肌肉消瘦，头晕耳鸣，遗精阳痿;舌质淡黯，苔白，脉沉细。以下肢关节酸痛，气喘，小便不利为本证辨证要点。

分析：痹久不愈，肝肾亏虚，筋骨失养，故见下肢关节酸痛，腰背疼痛，屈伸不利，肌肉消瘦;邪滞骨节，日久不去，故见驼背畸形;肾气亏虚，小肠失司，故见气喘，小便不利;肾精不足，髓海空虚，故见头晕耳鸣，遗精阳痿;舌淡黯，苔白，脉沉细乃肝肾亏虚之征象。

治法：补益肝肾，强壮筋骨。

方药：消阴来复汤（《医醇賸义》）加减。方中以鹿茸温阳补肝肾、强筋骨为主药;制附子壮阳散寒通痹，大辛大热之药，通行十二经脉走而不守;补骨脂、菟丝子暖肝肾，怀牛膝、狗脊、独活养肝肾、益督脉、固腰膝，共为辅药;枸杞子补血养精;益智仁温中散寒暖肾;小茴香暖下元;木香、当归行气养血活络，共为佐药;生姜、大枣调和诸药为使药。全方共奏补益肝肾、强壮筋骨之功。若关节痛甚者，加全蝎、蜈蚣;腰脊痛甚者，加川续断、淫羊藿;恶寒肢冷者，加千年健、钻地风。

3.3 痰瘀候 痰瘀痹阻证：下肢关节漫肿疼痛，痛有定处，大便溏结不调;驼背畸形，肢体疼痛，屈伸不利，手足麻木，皮色淡黯或有瘀斑;舌质淡黯有瘀点或瘀斑，苔白，脉沉涩。以下肢关节漫肿疼痛，痛有定处，大便溏结不调为本证辨证要点。

分析：痹久痰瘀内生，痹阻经络气血，不通则痛，故见下肢关节漫肿疼痛，痛有定处;痰瘀留滞骨节，故见驼背畸形，肢体疼痛，屈伸不利;痰瘀痹阻，肠道气闭不通，故见大便溏结不调;皮色淡黯或有瘀斑，舌质淡黯有瘀点或瘀斑，苔白，脉沉涩均为痰瘀痹阻之象。

治法：活血化瘀，祛痰通络。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合双合汤（《杂病源流犀烛》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎、白芍、生地黄活血化瘀;地龙、没药、五灵脂、香附活血通络止痛;白茯苓、陈皮、半夏、白芥子、甘草祛痰通络;秦艽、羌活、牛膝祛风湿，补肝肾。全方共奏活血化瘀、祛痰通络之功。若痰瘀甚关节僵硬变形者，加炒山甲、白花蛇、蜈蚣、全蝎。

4 病案举例

患者，男，35岁，2018年1月2日初诊。以反复腹痛、脓血便伴腰膝冷痛3年，加重3个月为主诉。患者3年前无明显诱因出现腹痛，脓血便，里急后重。按痢疾治疗无效。后经肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎。经多方治疗，效不佳，且渐出现腰膝疼痛，近3个月病情加重。现症见：腹痛及血便，血色淡，右膝踝肿胀，局部畏寒，腰膝酸软无力，伴眠差，乏力神疲，气喘，面色萎黄，多饮自汗，小便时有不畅。舌淡，苔白，脉沉细。西医诊断：溃瘍性结肠炎，炎性肠病关节炎。中医诊断：肠痹，证属脾胃虚弱。治宜健脾和胃，益气养血。以参苓白术丸合胶艾汤加减。处方：人参12 g、茯苓20 g、白术20 g、莲子15 g、山药30 g、白扁豆30 g、薏苡仁30 g、砂仁9 g、当归20 g、川芎9 g、熟地黄20 g、白芍12 g、阿胶（烊化）9 g、艾叶10 g、独活20 g、怀牛膝15 g、川续断15 g、制附子6 g、桂枝9 g、灶心黄土30 g。14剂，水煎服，每日1剂。中成药：骨痹舒片每次3～8片，每日3次，口服;健膝丸每次3 g，每日3次，口服;着痹畅片每次5片，每日3次，口服。

2018年1月15日二诊，患者诉腹痛及血便消失，右膝踝减轻，畏寒，腰膝酸软无力仍存在，乏力气喘明显改善，余症尚存。舌淡，苔白，脉沉细。上方制附子加至9 g，继服14剂。中成药继服。

2018年2月16日三诊，患者诉诸症大减，身感较前有力，小便正常，多饮自汗消失，右膝踝肿胀基本消失，但仍有沉困感。上方制附子加至12 g，继服14剂。中成药继服。

2018年3月6日四诊，患者诉症状基本消失，阴雨天偶有反复。中药停服，中成药继服。

2018年7月6日五诊，患者病情稳定，无反复，中成药仅服用骨痹舒以巩固疗效。

1年后回访，中成药已停服半年，病情稳定无反复。

按语：本案西医诊断为溃疡性结肠炎，炎性肠病关节炎;中医诊断为肠痹，为正虚候脾胃虚弱证。故治疗宜健脾和胃，益气养血。方用人参、茯苓、白术、莲子、山药益气健脾和胃以补气虚;当归、川芎、熟地黄、白芍、阿胶、艾叶、灶心黄土补血养血止血以补血虚;制附子、桂枝温阳以温补阳虚，又祛寒邪;白扁豆、薏苡仁、砂仁健脾又祛湿邪;独活、怀牛膝、川续断补肝肾又祛风湿;四物汤和牛膝同时活血化瘀。综上所述，本方以健脾和胃、益气养血为主以扶正补虚（虚），兼祛寒湿之邪（邪），同时活血通络以祛瘀血（瘀）。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。

5 肠痹的预防与护理

注意饮食卫生，减少肠道感染机会。加强身体锻炼，减少精神因素的刺激，提高抗病能力。避免摄入过敏性食物。急性发作期应卧床休息。饮食要易消化，营养丰富;忌食辛辣厚味，禁烟酒，勿贪凉饮冷;起居有节，冷暖相适，避免六淫侵袭[5]。

6 结 语

肠痹是按六腑组织分类的痹病，为六腑痹之一。肠痹的病位主要在肠（大肠和小肠），可涉及肢体关节，与脾（胃）、肝、肾、肺等脏腑关系密切。肠痹病因不外“虚、邪、瘀”三类。即虚为肠胃虚弱，邪为风寒湿热疫毒等，瘀为瘀血痰浊气闭。其主要病机是肠道失司，邪痹经脉。病性分为虚实两类。实多为疫毒、湿热、寒湿痰瘀;虚多为肠胃、脾肝肾等脏腑虚弱。本病治疗以“虚痰瘀”为纲进行辨证，以“顾护脾胃，通络宣痹”为治疗原则。正虚候当以扶正顾护胃肠为主，治宜健脾和胃，补益肝肾;邪实候祛邪为主，治宜清热解毒，清热除湿，散寒化湿;痰瘀候治以通络为主，治宜活血化瘀，祛瘀通络。本病及时正确治疗，大多预后较好;但若迁延反复，后期会并发大出血、肠梗阻、癌变等，预后较差。肠痹重症，需中西医结合治疗。因此，本病应当早期及时、积极治疗，以防病邪深入。准确辨证，对症用药，尽快控制病情，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 李满意，娄玉钤.肠痹的源流及相关历史文献复

习[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：42-47.

[2] 李满意，娄玉钤.六腑痹源流考[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：48-52.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：146-151.

收稿日期：2021-03-04;修回日期：2021-04-09

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