导师以扶阳法治疗喉癌放化疗后阳虚证运用探析
王英 何荣平 冯蓉 邱景 郭利华
摘要：阴阳为人体之根本，疾病的始末终归为阴阳之偏失。导师郭利华教授以火神派的扶阳法，运用大量的附子以及其他温阳药治疗喉癌放化疗后阳虚证，独具匠心，为喉癌的中医辨证论治法另辟蹊径，临床疗效较好。
关键词：喉癌患者放化疗后;阳虚证;扶阳法
中图分类号：R739.65 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0038-04
喉癌的记载，可追溯甚远，古之称喉与肺相表里，喉为肺之门户。《医宗金鉴》和《外科真诠》谓鼻咽癌系“由忧思、志怒、气郁、血逆与火凝结而成”。《疡科心得集》：“喉疳…沸腾上部而发”。《景岳全书》“音哑声嘶…是皆无根虚火，阳不守舍”。《喉科指掌》记载“喉瘤症……气血相凝，生于关内，不时而发”。喉癌的临床表现为突然、持续性无明显诱因的声音嘶哑并有咽痛不适，食物难以下咽兼有梗阻感，口渴或不渴，体重日益减轻，实验室检查肿瘤标志物升高，内窥镜探及肿物等。除手术外，现代西医治疗喉癌手段主要有放射治疗、化学药物治疗、物理学治疗、免疫及生物治疗以及基因治疗6种。这些治疗手段总体大多靶点单一，且抗肿瘤治疗的同时极大的损伤人体正气，许多患者经过放化疗后出现各种严重的不良反应，机体气亏阴耗，严重则脾胃功能受损，表现以不能进食、呕吐、消瘦、消化功能减退等不适症状;现代医学的冷冻技术是寒凉抗癌方法中的极端例子，而化疗、放疗等技术是温热抗癌杀癌的主要治疗手段。从中医观点解读，电离辐射可以归结为“热性”杀伤性射，热可化火，火则灼伤津液，往往放化疗后癌症患者常出现阴虚证的表现。从大量的实验数据显示，各证型患者放疗方式分布情况比较，肾阴亏虚（单纯放疗37.5%，同期放化疗1.25%，诱导化疗联合放31.25%）、肺胃阴虚（诱导化疗联合放疗50%，单纯放疗50%）、热毒伤阴（单纯放疗33.33%，同期放化疗33.33%，诱导化疗联合放疗33.33%）[1]。但是，情况并不是唯一，喉癌放化疗后阳虚证的患者不在少数。笔者整理导师郭利华教授的门诊诊疗经验中发现，喉癌患者在放化疗后不仅没有表现出明显的阴虚毒热的表现，相反，畏寒怕冷，倦怠乏力等明显的阳虚症状显著，在舌脉象上舌质淡胖，苔白腻或水滑苔，舌边齿痕较明显。基于此，郭利华教授指出，结合现代医学发展，诊治疾病在遵循大数据应用背景下关注肿瘤放化疗后阴虚证患者的同时，也要重点关注患者的症状体征以及具体辨证分型，这是本着中医学诊疗疾病的特色辨证论治。
1 萬物始于阳及阳虚证
中医分析疾病基于整体把握局部。古书载：人与天地相应，阴阳交合，人之初成，其人身之太极初凝，清浊纯杂，并非一致，后日天、地、饮、食改变，且贫、富、贵、贱区分，阴阳虚实始然。郑钦安有言：发病损伤各有不同，总以“阴阳”二字为主，阴盛则阳必衰，阳盛则阴必弱，不易之理也。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。阳生阴长，阳杀阴藏，古之阴阳互根且相互为用，阳载阴遍于周身，阴蕴藏阳镇守根本，若阴阳单方面受损，必牵连于另一方，阳损及阴，阳杀阴藏，最后阴阳俱损形毁神灭。《黄帝素问直解》言：“阴阳者，有名无形，本于太极，乃上天下地之道，天地之大，万物生焉，万物之多，变化出焉，神明所居，乃阴阳之本，故治病必求于本”。如阴阳反作，病之逆从，必求于本之所在而治之。
阳，指人体阳气，可视为正气。有其温养、推动脏腑的生理功能，与阴互根互用。若阳气匮乏，则温养、推动的功能减退，具体表现以为畏寒，肢冷，口淡不渴，或喜热饮，或自汗、小便清长或尿少浮肿，大便稀薄，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力的阳虚证表现。由于阳气亏虚，机体失温，故见畏寒肢冷;气化无权推动，水液内停虚浮于面，则见面色白，舌苔白滑，脉沉迟无力。人的五脏六腑皆有阳气的温煦，其中五脏中以心为君主之官，五脏六腑之大主，六经中为阳中之阳，心阳充足，有力的推动血脉运行，温养全身;心阳虚可表现为心气怔祌，胸闷气短，畏寒肢冷，神疲乏力等，如《伤寒论》有言：“发汗过多，其人叉手自冒心，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。心阳虚之证为主，证情有轻重兼夹之不同，皆提示我们无论何种原因引发心阳虚皆需重视;肺主气，通过呼吸作用能顺利将体内外气体交换，肺阳能促进肺气的内外沟通运行，使肺不寒，保持正常的生理机能;若肺阳不足，不能顺利将气体内外交换，肺失温阳，则会引发气喘，咳嗽，痰多，后背发凉等症状，严重者会引发心肺共同的病证等;脾阳与脾气是促进饮食精微布散、吸收的重要因素，脾阳有其温化水谷促进营养吸收以及保持大便性状等功能;若脾阳虚衰则表现为纳少、腹胀、便溏以及其他脾阳虚症状为主要表现的证候。脾为中土，为气血生化之源、后天之本，时刻充养着先天，人体的营养以及生理功能均赖于脾阳的充足;当脾阳弱化，可引起多方疾病，经典方参苓白术散、补中益气汤、大建中汤等在温补脾气脾阳方面可有显著疗效，李东垣老先生最为经典的《脾胃论》，在理、法、方、药等方面均有着很深地造诣;肾为先天之本，肾阳有着温煦命门之火的作用，可使其下焦水液顺利完成气化;若肾阳亏虚，机体失于温煦，不能温养筋骨，阳虚无力运行气血精微，腰为肾之府，直接则表现为腰酸乏力、畏寒肢冷生殖功能减退、小便清长等[2]。肾阳元阳的虚衰，可直接影响身体机能。《伤寒论》有言：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。本条文述少阴肾阳不足，不能化气行水，故见水气泛滥，水气上凌，治法则以温阳利水，肾气化水，水行则肿胀消，心功能改善。故阳气的温煦维持着人体正常的生理机能，无论五脏六腑之中单一脏腑阳虚还是人体整体阳气虚衰，皆能导致人体疾病的发生。
2 关于火神派扶阳法与附子
重视阳气，擅用附子，是火神派的学术核心[3]。郑钦安创立火神派，治疗以扶阳为主，主张辨证以阴阳为总纲;重视阳气的作用;临证以扶阳为主次之辨证论治。对当时的医学界起到了振聋发聩的作用，为后世医学的发展做出贡献[4]。窦材《扁鹊新书》中“扶阳”一词被正式提出，是为火神之肇源，现称其扶阳派。扶阳派理论上推崇阳气，临床上强调温扶阳气，以擅用附子、姜（生姜、炮姜、干姜）、桂（肉桂、桂枝）等温热药物、纯阳之品著称的一个医学学术流派，尤以擅长用附子为突出特点，经典用方常以四逆汤为主进行辨证论治加减化裁[3]。重视培补脾肾阳气，扶阳抑阴，以阳化阴。扶阳派的扶阳法可归结为肿瘤中医疗法的扶正法。扶正法则是基于扶助人体正气，提高机体抗癌能力，充分调动机体自身的抗癌因素，以补助攻，达到祛除癌症的目的[5]。郑氏云：“桂、附、干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。况桂附二物，力能补坎离之阳，其性刚烈至极，足以消尽僭上之阴气，阴气消尽，太空为之廓廊，自然上下奠安，无偏盛也，岂真引火归源哉”[6]。尤附子、干姜等温里药，专脾肾之阳，温里散寒，先天后天阳气充足，身体机体运行顺畅。
广为扶阳派使用的附子，为毛莨科植物乌头子根的加工品。在《神农本草经》记载：辛，甘，大热;有毒，归心，肾，脾经，其功效为回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。《医学衷中参西录》记载：附子为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散。在《本草经集注》中附子被称为“百药长”。当今，现代医学对附子也有深入研究，董兰凤等[7]研究表明，附子粗多糖和酸性多糖能明显抑制H22荷瘤小鼠肿瘤的生长，灌胃给药的抑瘤率分别为45.30%和59.36%，腹腔给药的抑瘤率分别为49.65%和69.28%，2种多糖对S180荷瘤小鼠肿瘤也有较显著的抑制作用。附子多糖对S180和H22荷瘤小鼠有延长存活时间的作用。这2种多糖的抑瘤作用机制主要是通过增强机体的细胞免疫、诱导肿瘤细胞凋亡并调节癌基因的表达。由此可见，附子在祖国传统医学的功效和现代医学的实验室药理研究上都有着重要的临床意义。
3 典型病案
马某，男，51岁，云南昆明人。病史：2017年3月因“突发声音嘶哑持续数天”在昆明医科大学第一附属医院就诊，行喉镜疑似为喉癌，病理切片诊断为“右声带高分化鳞细胞癌”，确诊后立即住院手术，术后行放疗33次，化疗6次，化疗方案为“多西他赛+洛铂（计量、时间具体不详）”，患者化疗期间嗓子肿胀疼痛，吞咽困难，难以进食;出院后服用乌苯美司胶囊、康力欣、红豆杉胶囊辅助治疗;初诊：2018年1月17日患者因持续吞咽困难、声音嘶哑、说话费力、口干等不适至云南省中医医院肿瘤科门诊就诊，刻下症见：患者声音嘶哑，喉咙疼痛，吞咽困难，食物难以下咽，须有汤水送服方觉舒服，倦怠乏力，畏寒怕冷，纳差，眠差，夜尿频繁，3～4次/晚，便溏，舌淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉细。患者慢性病面容，精神一般，自诉吸烟20余年，每日1包烟，不嗜饮酒，喜食辛辣刺激食物，患者大便常年不成型，年轻时喜食冰冷食物，喜饮冰镇啤酒，腹痛即泻，齿痕舌多年。既往无高血压，无糖尿病，无乙肝、肺结核等传染病病史，无肿瘤家族史。辅助检查：昆明医科大学附属医院喉部CT平扫+增强示：双侧室及声带明显均匀增厚;血常规：中性粒细胞百分数（NEUT%79.8↑），淋巴细胞百分数（LYM%10.2↓），淋巴细胞绝对值（LYM#0.69↓）。郭利华教授根据病例分析，患者属中医诊断喉積的范畴，辨证属脾肾阳虚证，治以扶阳健脾温肾法，予以下方药口服：附子配方颗粒2袋，肉桂15 g，干姜20 g，淫羊藿15 g，桂枝20 g，高良姜15 g，太子参30 g，白术20 g，茯苓15 g，薏苡仁40 g，法半夏15 g，陈皮15 g，木香10 g，砂仁10 g，天龙配方颗粒2袋，广地龙配方颗粒2袋，龙葵配方颗粒2袋，蛇六谷配方颗粒2袋，八月札配方颗粒2袋，重楼20 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，九香虫15 g，射干15 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，炒神曲20 g，炒鸡内金15 g，焦山楂20 g，桔梗30 g，蝉蜕20 g，牛蒡子30 g，浙贝母20 g，川贝母10 g（兑服），炙延胡索20 g，川芎15 g，丹参10 g，炙香附15 g，熟地20 g，生地20 g，麦冬20 g，白芍20 g，粉葛30 g，甘草10 g。5剂（注：配方颗粒1袋=饮片15 g）。煎药方法：600mL开水煎服，分3次，2日1剂，口服，（注：配方颗粒兑入汤药中，砂仁后下，川贝母兑服），嘱患者忌烟酒、辛辣、生冷之品，清淡饮食。不适随诊。
二诊、三诊守前方，舌脉象：舌质淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。中药煎煮方法同前。
四诊：2018年4月4日，患者诉畏寒怕冷症状明显改善，吞咽困难、声音嘶哑、口干等不适症状缓解，纳可，眠可，大小便正常，舌质淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。郭利华教授辨证分析后在原方的基础上加荜茇15 g，射干15 g，蒲公英15 g，蝉蜕20 g，防风20 g，僵蚕20 g，木蝴蝶20 g，5剂，旨在扶阳健脾温肾基础上加强解毒抗肿瘤、利咽开音之功。患者症状好转后每隔1个月复诊1次，每隔半年完善相关辅助检查。后随访告知，身体恢复较好，上诉症状均已改善。2020年6月2日昆明医科大学第一附属医院CT平扫+增强示：（1）双侧室声带增厚及双侧杓会厌皱襞增厚大致同前。（2）甲状软骨板前份密度减低，未见明显变化。
五诊：2020年8月24日，患者例行来我院门诊就诊，就诊时患者诉声音嘶哑较前明显好转，无咳嗽咳痰，无自觉发热，无畏寒怕冷，咽部偶有分泌物，纳可，眠可，精神佳，大小便正常，舌质淡苔薄黄，舌边齿痕情况明显较四诊时减轻，脉沉细。继续予前方巩固疗效，加鹅不食草15 g，炒厚朴20 g，10剂，煎煮服用方法同前。嘱患者忌烟酒、辛辣、生冷之品，清淡饮食。
按：郭利华教授认为，肿瘤患者放化疗后机体正气、脏腑功能大损。其中正气包含气、血、阴、阳，中医阴血指物质，气阳指功能。机体功能的正常运行，离不开气阳的推动。喉癌患者病位在上，病机在下，肾阳为一身阳气之本（五脏之阳气，非此不能发），肾阳充盛，机能健运，精神振奋;脾为后天之本，脾气健运、脾阳充足，则升动正常，四季不受邪。先后天阳气不足，提示人体阳气大衰，阳气的支撑与否关系着人体机能的运行，本案例追溯患者的既往，可以得知，该患者体质更偏向于脾肾阳虚证，疾病的形成无外乎先天与后天的构建，先天是疾病发生的土壤和温床，后天则是疾病发展的催化剂。生理上先天与后天相互滋养、补充，病理则肾失于温煦，不能固守命门之火，阳气机动能力减弱，身体机能偏于寒象。患者平素常有畏寒怕冷，喜温，小便清长等症状，此为肾阳不足的表现;患者又喜食冰冷食物，食稍寒凉食物则腹痛泄溏，舌质淡胖苔白腻，脉沉细，此为脾阳不足的表现，脾阳不温煦水谷，水谷不化，下至大小肠不能充分吸收，稍遇寒则影响水谷代谢机能，引发便溏。脾肾虚寒不能互为温煦充养，失于协调，最终表现为脾肾两虚证。综上考虑，郭利华教授认为八纲辨证需首辩阴阳，机体功能的正常运行，离不开阳气的推动，同时导师考虑到在放化疗杀害癌细胞的同时人体的正气也在逐渐损伤，阳虚证便为其中表现之一，阳虚则患者机体功能减弱，正不敌邪，基于肿瘤疾病特性，当身体不能有足够的阳气与病邪相争时，长此以往，患者体质则会愈发虚弱，直接缩短生存时间，并降低生存质量。同时，阳气的匮乏极易致癌邪猖炽，肿瘤二次复发，肿瘤复发会对患者机体造成更为严重的损害。
根據多年的临床诊疗经验，此案例导师郭利华教授运用着重运用附子，肉桂，干姜，淫羊藿，桂枝，高良姜温里扶阳散寒。其中运用大量附子30 g，加之配伍肉桂、干姜、高良姜温里药，温里药性温辛而热，辛能行能散，温能通，尤附子与干姜“走守”相配，通行十二经，脾肾之阳兼顾。清代高士宗在《黄帝素问直接》中写到“在属性上水为阴，火为阳;在形态上阳为气，阴为味;在气味上，气厚者为阳”，故附子、干姜、桂枝、高良姜等辛温助阳的药物不论在属性、形态还是气味上都有着强有力的理论依据。教授又予补阳药淫羊藿，意在专补肾阳，温补名门之火，命门之火起，生命之火旺;以上几味药物组成缘由四逆汤化裁，以火神派扶阳法的治疗经验提供思路;其次加太子参，白术，茯苓，薏苡仁，法半夏，陈皮，木香，砂仁健脾益气，化湿理气，选方角度以六君子汤化裁而来，扶阳的同时加以补脾气，温运相结合，犹如摇扇烧薪，薪燃火旺，火旺则病自消。郭利华教授善基于经方来辨证选药，通常在全方中散在两个及以上经典方或经验方，治病求本的同时多方位考虑，旨在加强抗肿瘤之功，增强疗效。该患者平素喜食辛辣刺激以及寒冷食物，寒热互结则机体极端胶着，这也给肿瘤病机的发生发展提供了内外因素，久而久之，郁而成积成癌。基于患者症状、体征，扶阳法应运用于肿瘤患者放化疗后的治疗，使阳气温煦机体功能恢复正常，气机循环无阻，阴阳气血津液调和有着重要意义。
4 小结
随着癌症放化疗患者人数增多，一般肿瘤患者放疗后气阴两虚者居多，本例患者放化疗后的证型表现与以往迥然，根据中医辨证论治思维以及患者的临床表现，我们不能局限于单一或某几种固定证型模式进行疾病诊疗。郭利华教授根据火神派的扶阳法给放化疗后阳虚证喉癌患者辨证施药，达到较为满意的治疗效果，利于患者恢复身体健康，从而改善了患者生活质量，延长了生存期。值得临床推广应用。
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