老年人吞咽障碍的康复干预
康林
据2016年《欧洲吞咽障碍学会—欧盟老年医学会白皮书》报道：吞咽障碍在独居老人中的发生率为30%～40%，老年急症者发生率为44%，在养老机构中发生率为60%。由此可见，吞咽障碍广泛存在于老年人中。单纯因吞咽障碍就诊的患者并不多，因为多数老人和照护者，甚至很多医护人员都未意识到这个问题，往往在老人出现明显进食异常、体重下降、营养不良甚至窒息、吸入性肺炎等危急情况才想到就医。为了能早期识别吞咽障碍，我们很有必要了解关于吞咽障碍的基本知识。
吞咽是维持生命所需的最基本行为之一，是一个复杂的过程，除了大脑、小脑、脑干支配，还涉及多个脑神经和超过40块肌肉的密切配合。从咀嚼到食团进入食管这一过程中，任一环节出现功能异常都可能引起吞咽障碍。
1引起老年人吞咽障碍的原因
（1）神经系统疾病。如脑卒中、脑损伤、帕金森病等，均可增加老年人吞咽障碍风险;阿尔茨海默病、其他痴呆综合征可导致不同程度的认知功能下降，同样对吞咽功能造成影响，严重的痴呆老年患者可能完全丧失吞咽功能。
（2）衰弱造成的吞咽困难往往被忽视。衰弱在老年人尤其是高龄老人中很常见，是重要的老年综合征。研究发现，住院老年衰弱患者更容易发生吞咽障碍。不管是住院患者，还是社区老人，衰弱老人的吞咽障碍问题需要引起我们足够的重视。
（3）口腔疾病。老年人缺牙、牙周疾病、不合适义齿或由口干燥引起的吞咽分泌失调，使食团在口腔吞咽阶段准备不充分。肌肉骨骼因素，如咀嚼肌力、颞下颌关节炎、下颚骨质疏松症、口咽活动协调性的变化、喉的高度降低、环咽肌功能下降等，会使吞咽效率降低。此外，多数老年人味觉、温度觉和触觉会发生退变，这种对感官皮质运动反馈环的破坏会妨碍食团恰当地成型，干扰吞咽肌肉运动顺序的及时反应，也可以导致吞咽障碍。
（4）食管疾病。食管狭窄、痉挛、失弛缓症、胃食管反流疾病等也可能引起食管性吞咽障碍。
（5）药物。帕金森病药物、利尿剂等降压药物、抗心绞痛药（硝酸酯类）、抗过敏药物等，可通过各种机制对老年人吞咽造成不利影响。
（6）心理因素。如焦虑、抑郁等，也可以引起吞咽障碍。
（7）颈部常见问题。会直接损害完成吞咽动作的相关肌肉，增加吞咽障碍风险，如头颈部损伤、癌症、甲状腺疾病等。
2吞咽障碍主要表现
（1）进食速度变慢，进食后口腔内有残留食物;（2）吞咽时咳嗽：进食稀薄液体时常常出现咳嗽或气道阻塞，出现声音嘶哑，这是因为喉咙肌肉控制不佳，吞咽时会导致进入食道的食团掉到气管，引起咳嗽;（3）食管异物感、颈部疼痛、胸部疼痛等;（4）长时间吞咽障碍可表现为体重下降、消瘦、衰弱等;（5）反复发生肺炎;（6）个别患者甚至在进食时或餐后发生窒息致死;（7）限制老人社交活动，严重影响老人生活质量，导致老年人抑郁、生活质量降低。
3采取的措施
（1）筛查。采用洼田饮水试验进行评估，让老人取端坐位，喝30 ml温开水，观察所需时间和呛咳情况，吞咽过程需5 s以上或出现咳嗽、咳痰需进一步检查。评价是否存在吞咽障碍时，应确保受试者意识清楚、能够配合。
（2）病因治疗。针对可剔除或可治疗的疾病进行干预，对心因性吞咽困难可在心理科医生的指导下给予抗焦虑抑郁药物;针对导致吞咽困难的系统性疾病和食管動力障碍性疾病进行治疗;同时，还可以采取一些手段降低吞咽困难引起咳嗽、误吸、窒息、吸入性肺炎、营养不良等风险。
（3）对症治疗。1）姿势调整：通过不同姿势改变食物流向，一般建议低头姿势进食，吞咽时将下巴往内缩，避免食物太快流入咽喉部，让进食更安全，且尽量避免仰头姿势，最好坐着进食，不要躺着吃;2）进食速度：放慢用餐速度，小口吞咽，不要赶时间，不要疲倦时进食，进食时集中注意力，不看电视、不讲话，以免分散注意力，不要一口摄入多种食物，液体和固体食物交替摄入，利用汤汁等帮助食团黏合，防止食物颗粒残留口中或落入气管;3）使用斜口杯或专用勺子，避免进食时头部后仰;4）调整饮食性状：限制水、茶、咖啡等稀薄饮料，食物性状应针对不同老年人做调整，针对牙口不佳者可把食物切碎，选择软质或剁碎等饮食，注意不要吃汤圆、糍粑等粘稠成团块状食品;5）不能自己进食的老年人，家属或陪护人员喂食时要有耐心，不要催促，让老人紧张反而会影响吞咽;6）注意口腔卫生;7）康复干预：包括吞咽器官功能训练、感觉刺激训练、吞咽姿势调整、协调进食呼吸以保护气道、电刺激疗法等，需要专业的康复医师进行;8）吞咽障碍严重，经口不能满足营养摄入需求的，可以使用鼻饲管或经皮内镜下胃造瘘。
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