阴道顺产在瘢痕子宫再次妊娠分娩的临床价值及意义
卢晓艳
【摘要】目的：探讨瘢痕子宫再次分娩行阴道试产的安全性和对母婴结局的影响。方法：回顾性分析2018年3月至2021年3月期间于我院产科待产的瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇的临床资料，其中50例选择经阴道分娩者设为观察组，并随机选取同期瘢痕子宫再妊娠后选择剖宫产的50例產妇设为对照组，对比两组产妇的产时出血量、产后住院时间及住院费用、产妇并发症发生情况、新生儿并发症发生情况、新生儿Apgar评分及出生体质量等指标。结果：与对照组相比，观察组患者产时出血量更少、住院时间更短、住院费用更少，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组产妇的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿的Apger评分、体质量对比及胎儿窘迫发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）;观察组新生儿湿肺发生率少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在严格掌握阴道试产条件的情况下，瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩是可行的，试产成功者有利于缩短住院时间、节约住院经济成本，改善母婴不良结局。
【关键词】瘢痕子宫;再次妊娠;阴道试产;分娩方式
瘢痕子宫即有肌壁间肌瘤剥除术、剖宫产术等子宫手术史的子宫，主要发生于子宫穿孔修补术、剖宫产术、子宫成形术、子宫肌瘤剔除术等妇产科手术后，剖宫产是瘢痕子宫的最常见的原因。基于前些年对剖宫产后遗症认识不足，加之社会因素等的介入，剖宫产指征较宽松，故剖宫产率较高，很长时间内维持在40%以上，近年来随着二孩政策的全面落地，二胎分娩率不断升高，瘢痕子宫再妊娠妇女数量亦不断增加。瘢痕子宫再次妊娠可增加子宫破裂、前置胎盘、产后出血等并发症，危及母儿安全，故为减少分娩风险，确保母儿安全，既往很少有瘢痕子宫再分娩时尝试阴道分娩者，因此出现“一次剖、次次剖”的传统观念，这在一定程度上使得剖宫产率增加。剖宫产带来的母儿并发症不容忽视，近年来不少医院开始尝试对瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道试产，且收效均较满意，故也使得瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式出现新的争议。本研究回顾性分析近年来我院对瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩试产产妇的治疗情况，旨在积累经验，提升治疗水平，报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
收集2018年3月至2021年3月期间我院产科收治的瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇的临床资料，其中50例选择经引道分娩者设为观察组，并随机选取同期瘢痕子宫再妊娠后选择剖宫产的50例产妇设为对照组。观察组产妇中年龄23岁～40岁，平均年龄（29.12±4.23）岁，孕次2次～6次，平均孕次（3.78±1.03）次，距上次手术时间2～10年，平均时间（5.13±2.01）年，孕周36周～41周，平均孕周（38.12±1.36）周，5例为子宫肌瘤剥除史，其余为剖宫产史。对照组产妇中年龄22岁～41岁，平均年龄（28.38±4.13）岁，孕次2次～5次，平均孕次（3.36±1.01）次，距上次手术时间2年～11年，平均时间（5.24±2.03）年，孕周36周～41周，平均孕周（38.51±1.09）周，3例为子宫肌瘤剥除史，其余为剖宫产史。两组产妇一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
纳入标准：①产妇及其家属对研究内容知情同意。②有且仅有一次子宫手术史，术后恢复良好。③单胎妊娠。④此次妊娠不存在前次剖宫产手术指征。
排除标准：①骨产道狭窄。②头盆不称。③多胎妊娠。
1.2 方法
1.2.1 瘢痕子宫再妊娠分娩阴道试产指征：①无再次子宫损伤史。②无严重妊娠并发症或合并症。③无相对头盆骨不对称，无前次剖宫产指征，也无新发剖宫产指征。④估计胎儿体重较上次分娩小。⑤产前B超检查见子宫下段切口处疤痕厚度>3mm，切口处回声均匀。⑥产妇及家属充分了解阴道试产利弊并愿意接受。
1.2.2 瘢痕子宫再妊娠剖宫产指征：①前次剖宫产手术指征复存在。②此次妊娠有头盆不称、骨盆狭窄、胎位不正、胎儿窘迫、先兆子宫破裂、胎盘早剥、重度妊高征、子痫前期等。③产妇拒绝阴道试产。
对于符合再次剖宫产的产妇，行剖宫产分娩。对于符合阴道试产指征的产妇，行阴道分娩：自临产起全程胎心监护，密切监测产妇生命体征，密切观察瘢痕局部压痛情况和阴道流血情况，准备好抢救用品。待产过程中，对于符合指征的产妇必要时给予缩宫素催产，阴道分娩接生时进行会阴侧切，尽可能缩短第二产程，胎头位于坐骨棘下2cm时可采用胎头吸引术。胎儿娩出后，给予缩宫素20U静滴，舌下含服米索前列醇，促进子宫收缩，减少出血。胎盘娩出后对子宫下段瘢痕处完整性进行探查，排除子宫开裂的可能。产后密切监测产妇生命体征。若试产过程中出现产程停滞、胎儿窘迫、先兆子宫破裂（诊断标准：产程延长进展缓慢、子宫呈痉挛状强烈收缩，产妇呼吸急促、下腹剧痛、子宫下段过度牵拉变薄、长，疤痕处压痛明显）、脐带脱垂等情况应当转剖腹产。
1.3 观察指标
1.3.1 记录两组产妇产时出血量、住院时间、住院费用。
1.3.2 记录两组产妇并发症发生情况，包括产后出血、产褥感染、恶露过长、盆腔粘连等。
1.3.3 观察两组新生儿预后情况，包括新生儿Apgar评分、新生儿体重、新生儿窘迫和湿肺发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇住院和出血情况对比
观察组产妇产时出血量更少，住院时间更短，住院费用更少，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 产妇并发症
观察组产妇并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 新生儿结局
两组新生儿Apger评分、体质量对比及胎儿窘迫发生率对比差异无统计学意义（p>0.05）;观察组新生儿湿肺少于对照组，差异有统计学意义（p<0.05），见表3。
3 讨论
3.1瘢痕子宫再妊娠阴道分娩的可行性
以往受剖宫产指征放宽、产科技术水平限制等因素影响，多数产科医师在处理瘢痕子宫时为了降低风险，减少不必要的麻烦，会选择再次剖宫产。随着产科分娩理念的更新、技术的进步、对剖宫产弊端认识的加深，临床开始反思瘢痕子宫盲目剖宫产的危害，因此瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择也成为产科领域的研究热点。
目前对瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择仍存在争议，相关报道认为，对于中基层医院而言，受限于医疗条件，无法精准测量瘢痕厚度，分娩过程中不确定因素多，加之阴道试产失败后转剖流程不完善，出于减少分娩风险的角度考虑，应当选择剖宫产。然而亦有研究指出瘢痕子宫再妊娠选择剖宫产的手术风险也不亚于阴道试产，瘢痕子宫行剖宫产分娩时腹腔粘连加大了手术难度，同时术后感染、切口愈合不良、粘连加重等并发症的风险也随之增加。故在严格掌握阴道试产指征、接触胎心监护仪、B超等设备条件下，行阴道试产亦是一种安全可行的选择。
瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择应当严格遵守临床指征和结合产妇个人意愿，其中详尽的产前检查评估和完备的抢救设备是确保阴道试产成功的基础条件。本次研究中50例瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产并成功的产妇产时出血量、产后住院时间、住院费用均较行剖宫产的产妇更少，同时产褥感染、产后出血、盆腔粘连、恶露过长等并发症总发生率明显减少，新生儿呼吸窘迫发生率更低，上述指标与对照组相比差异均有统计学意义（P<0.05），故我们认为瘢痕子宫在把握阴道试产指征的前提下，進行阴道分娩不失为一种可行的选择。
3.2 提高瘢痕子宫再妊娠阴道分娩安全性的体会
因子宫下段瘢痕组织弹性下降，随着孕周和子宫体积的增大，瘢痕薄弱处易发生破裂，因此在对产妇和家属履行风险告知时，不少产妇及家属因担忧子宫破裂而放弃阴道试产，然而国内外大量研究表明，瘢痕子宫阴道试产发生子宫破裂的几率很低。然而瘢痕子宫是否具备行阴道试产的条件是正确的产前评估决定的。对于进行阴道试产的瘢痕子宫产妇，应当注意：①提升产妇对阴道试产的认知程度，在孕期孕检过程中，做好健康宣教，告知产妇控制饮食，减少巨大儿。②加强危险因素评估，相关研究指出，年龄、妊娠间隔时间、子宫下段肌壁厚度、缩宫素的应用及新生儿质量等是影响阴道试产成功的危险因素，对于高龄孕妇而言，其盆骨可塑性和身体机能下降，可导致试产时间增长，导致试产成功率下降，而产前体质量指数过大，可导致产妇盆底脂肪层增厚，减慢宫缩扩张速度，此外肥胖孕妇的胎儿体重通常较大，胎儿缺氧的耐受性下降，导致试产成功率下降。因此，试产前通过常规检查排除不适宜阴道试产的产妇，如2次及以上子宫手术史、高龄、体质指数过大等。正确评估胎儿体重、胎头位置和大小排除头盆不称。③进入产房后，应当全程心电监护、胎心监护，设专人监测宫缩和胎心情况，动态掌握产程进展，准备好抢救药品，提前配血做好输血准备，如发现胎心变异、吸氧30min仍不恢复或羊水污染二度以上，且短时间内阴道分娩困难者，应当及时进行剖宫产终止妊娠。④若活跃期产程停滞，及时检查评估，寻找原因，对于宫缩乏力者谨慎使用小剂量缩宫素加强宫缩，若发现宫颈水肿，给予利多卡因封闭，若是精神因素，如焦虑、紧张等，可给予安定或镇痛对症处理，持续观察1h产程仍未进展，则应当给予剖宫产终止妊娠。⑤分娩后，应当及时检查宫腔情况，观察子宫下段的完整性，发现异常及时处理。
综上所述，对于瘢痕子宫再次妊娠产妇，在严格掌握指征条件下，可行阴道分娩，有利于加速产后恢复，减少母婴并发症。
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