胰腺损伤的临床诊治
吴祯乾 沈容荣 阎钧 汪昱
摘 要 胰腺损伤多继发于腹部创伤，病情重且多合并有其他器官的同时性损伤。因其缺乏特异性体征，早期诊断困难，容易发生漏诊和误诊，如果不及时处理可继发更广泛的损伤和严重并发症，病死率较高。腹部增强CT检查对诊断胰腺损伤十分重要和必要，但对胰管损伤缺乏特异性，而磁共振胰胆管造影（MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对术前评估损伤分级、判断胰管损伤部位及程度更有价值。胰腺损伤的手术较为复杂，术中应注意对胰腺及十二指肠的仔细探查，以免遗漏潜在的胰腺损伤，手术方式以胰腺损伤分级为指导，根据不同的严重性采取相应的手术方式。对于存在血流动力学不稳定的重症患者应采取以挽救生命为首要目的损伤控制性手术。
关键词 胰腺损伤；
胰腺损伤分级；
胰管损伤；
诊断；
治疗
中图分类号：R576 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）18-0003-05
Clinical diagnosis and treatment of pancreatic trauma
WU Zhenqian， SHEN Rongrong， YAN Jun， WANG Yu
（Department of General Surgery， the Sixth Peoples Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Pancreatic trauma is secondary to abdominal trauma， which is serious and always accompanied by simultaneous injury of other viscera. Due to the lack of specific signs， early diagnosis is difficult， and misdiagnosis and missed diagnosis are prone to occur. If not treated in time， more extensive injuries and severe complications can occur， and the case fatality rate is higher. Abdominal enhanced computed tomography is very important and necessary for the diagnosis of pancreatic injury， but it lacks specificity for pancreatic duct disruption， and magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） are more valuable for preoperative assessment of injury grade， location and extent of pancreatic duct disruption. The surgical treatment of pancreatic injury is complicated， during the operation， attention should be paid to careful exploration of the pancreas and duodenum to avoid missing potential pancreatic damage. The surgical method is guided by the grades of pancreatic injury， and the corresponding surgical method is adopted according to different severity. The damage control surgery should be performed to severe patients with hemodynamic instability with the primary purpose of saving life.
KEY WORDS pancreatic trauma；
pancreatic injury grades；
pancreatic duct injury；
diagnosis；
treatment
胰腺为腹膜后位器官，由于其解剖位置较深，故胰腺损伤发生率相对较低，仅占腹部创伤的3.8%，但胰腺与胃、十二指肠及肝胆系统关系密切，功能丰富，一旦损伤可带来严重的后果，其并发症发生率及病死率分别高达30%～40%和9%～34%[1-3]。胰腺损伤在西方主要见于枪伤所致的开放性胰腺损伤，而在我国则以交通事故中方向盘突然撞击上腹部所致的闭合性胰腺损伤为主。胰腺损伤往往合并有其他脏器严重损伤，且缺乏特异性体征，早期诊断困难，容易发生漏诊和误诊[4]。如果不及时处理可继发更广泛的损伤和严重并发症，甚至造成患者死亡。近年来，随着影像学诊断技术及微创外科技术的发展，胰腺损伤的救治理念及救治水平都有了长足的进步。本文简要论述胰腺损伤救治过程中的一些核心问题和注意事项，希望能够给广大临床医师提供一些帮助和借鉴，提高临床处置能力。
1 胰腺损伤的原因
胰腺损伤分为闭合性钝器伤、开放性穿透伤以及医源性手术误伤。闭合性损伤为胰腺受到来自暴力和脊柱之间的挤压所致，因胰腺的位置相對固定，质地脆弱，其后又背靠脊椎，当钝性暴力直接作用于上腹部时，胰腺因受挤压易导致挫裂伤或横断伤，如车祸发生时患者在毫无防备的情况下方向盘或扶手挤压上腹部、高空坠落时上腹部撞于横杆上等。开放性穿透伤为异物贯穿胰腺所致，常见于火器伤（如子弹）、穿刺伤（如匕首）等。医源性手术误伤常见于腹部手术，如胃、十二指肠、脾脏及结肠手术，这种损伤通常可以经过认真细致的手术操作而避免[5]。
2 胰腺损伤的临床表现
胰腺损伤患者一般需经过8～12 h才出现症状，其主要的临床表现是胰液性腹膜炎及内出血，尤其见于严重胰腺损伤或主胰管破裂时。胰液外溢刺激腹膜出现腹上区疼痛是早期症状，随着病情发展，患者可出现进行性腹胀，上腹疼痛加剧，并放射至肩背部，可同时伴恶心、呕吐等。体征主要与腹膜炎相关，表现为腹部压痛、反跳痛和肌紧张等，以及肠鸣音减弱或消失[1]。值得注意的是胰腺损伤患者早期的体征不典型，出血和胰液外溢被胰腺包膜和后腹膜包裹，患者症状和体征较轻微，只有当腹膜后的血液或胰酶外渗到腹腔时才会出现腹膜刺激症状。对于胰管断裂的患者，中上腹的压痛和反跳痛往往出现较早，出现腹肌紧张或肠鸣音消失也要高度怀疑胰腺损伤的可能，可要考虑是否合并其他脏器损伤（如肝脏、脾脏、胃、肠等），这类患者病情急，其他脏器损伤的症状和体征较明显，往往会掩盖胰腺损伤的症状和体征。对于胰腺损伤严重的患者可因内出血和体液大量丢失而出现休克。因此，建议临床医生不要在查体环节耽误较多时间，在密切观察患者临床表现的同时结合恰当的实验室检查和必要的影像学检查，力争对胰腺损伤做出早期诊断，以免延误救治的时机。
3 胰腺损伤的诊断方法
开放性胰腺损伤的诊断并不难，上腹部或靠近脐部的枪弹伤，必须考虑到胰腺损伤的可能性，剖腹探查时，也不难发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断甚难，术前获得正确诊断者不足半数，可做下列检查以确诊。
3.1 淀粉酶测定
在胰腺损伤患者中，将淀粉酶作为确诊的方法尚有争议。有学者认为淀粉酶在胰腺损伤后在敏感度和特异性方面存在偏差，故不能单独将淀粉酶用于胰腺损伤的诊断。约半数患者有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致[6]。有文献报道胰腺损伤后血清淀粉酶升高具有時间依赖性，3 h以后伤者的血清淀粉酶均出现不同程度升高[7]。然而，Cirillo[8]等发现约30%的胰腺损伤患者的血清淀粉酶水平可在正常范围。Hsu等[9]发现由于胰液渗漏，在钝性胰腺损伤下的腹腔积液淀粉酶升高，且胰管损伤越重，淀粉酶水平越高。另外，Yang等[10]发现在胰腺损伤患者中，约50%患者的尿液淀粉酶水平升高。也有学者认为尿淀粉酶水平在伤后早期常不升高，对早期诊断胰腺损伤的意义不大。因此，淀粉酶的测定可以是判断胰腺损伤的重要参考指标，但不能作为胰腺损伤的诊断标准。
3.2 腹腔穿刺或灌洗术
对高度怀疑胰腺损伤而血清淀粉酶正常的患者，可以行诊断性腹腔穿刺，对腹腔穿刺液行淀粉酶检测。腹腔穿刺液测淀粉酶含量，有助于提高胰腺损伤的诊断率。但酶学测定并不能反映胰管是否破损，也不能对胰腺损伤的程度作出准确的分级，其临床价值与淀粉酶相似。
3.3 影像学检查
影像学检查尤其是增强CT检查对诊断胰腺损伤十分重要和必要。增强CT是目前判断胰腺损伤最可靠和最佳的检查方法（图1、图2），具有无创性及快速性，且显示胰腺实质优于其他检查如B超等，诊断胰腺损伤的阳性率超过60%，可作为可疑胰腺损伤时的必查手段[11]。CT阳性征象包括直接显现的胰腺实质破裂或血肿、腹膜内和腹膜外积液、积液将脾静脉和胰体分隔开、肾前筋膜增厚、胰腺破裂处局灶液体积聚、创伤性腹膜后血肿等，此外，还可用于胰腺损伤后并发症和术后患者的监测[12]。但也有研究提示，伤后早期（12 h内）行CT检查时，有20%～40%的胰腺损伤被漏诊，这可能与胰腺周围水肿、胰腺断面模糊以及胰腺断缘距离过近等因素有关[13]。正是因为CT对胰腺或胰管损伤的诊断缺乏特异性，所以对早期CT检查阴性或不能肯定或不能排除存在胰腺损伤的患者，在6～12 h内复查增强CT可以提高诊断率，明显减少漏诊；
必要时可以通过磁共振胰胆管造影（MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）判断是否存在胰管（主要是主胰管）的损伤等。特别提示腹部平扫CT对胰腺损伤显示有限，有明显的局限性，特别是对需要在短时间复查CT的患者不推荐，而应选择增强CT。MRCP检查可清晰显示胰管，对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助，但是MRCP的缺点包括检查耗时较长，需要患者充分的配合，对需要监测及治疗的急性创伤患者使用的范围有限，但对于病情平稳的患者可作为进一步检查的选择。ERCP可作为替代MRCP的一项有价值的检查，是术前评估损伤分级、判断胰管损伤部位及程度最有价值的影像学技术，主要适用于腹部CT不能明确是否存在胰管损伤的血流动力学稳定患者；
通过ERCP确定的管道损伤可行内镜下技术进行置入导管支架的治疗（如胆管支架、胰管支架）[14]，该技术需要有经验的内镜医师完成。
3.4 剖腹探查
凡有腹腔内出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。对怀疑有胰腺特别是胰管损伤的患者，手术探查是防止漏诊的重要手段。对有明确的其他器官损伤或腹腔内出血的患者进行手术探查时，应优先处理的是危及生命的血管或实质性脏器的出血，在控制出血后，切勿忽略对胰腺的仔细探查。胰腺损伤的特征性表现包括腹膜后胆汁染色、小网膜囊内液体积聚、胰腺表面血肿、胰周脂肪组织皂化斑等[15]。术中应充分切开胃结肠韧带以显露胰腺表面，游离结肠肝曲、横结肠和十二指肠以评估胰头、钩突和十二指肠后方状况，游离脾脏和结肠脾区以充分显露胰尾部，由胰腺下缘分离后方间隙以探查胰体尾部背侧。一旦发现胰腺损伤，需明确损伤的部位、范围、类型和分级，尤其应判断是否存在胰管损伤，因为主胰管损伤是胰腺损伤后决定手术方式和判断预后的主要因素[16]。
4 胰腺损伤的分级
胰腺损伤的分级方法有许多种，在复杂性和完整性方面存在较大差异。但主要是依据损伤的特点进行分级，例如损伤部位、主胰管是否受损、胆总管或壶腹部是否受损及十二指肠受损程度等。目前，应用最广泛的是1990年美国创伤外科学会（AAST）制定的分级标准，将胰腺损伤分为5个等级[17]（图3）。Ⅰ级：血肿伴轻微挫伤/裂伤，但无胰管损伤。Ⅱ级：严重挫伤/裂伤，但无胰管损伤。Ⅲ级：实质损伤伴胰管损伤或远端离断。Ⅳ级：近端（即肠系膜上静脉右侧）撕裂或实质损伤伴胆管/壶腹损伤。Ⅴ级：胰头大面积撕裂，常合并十二指肠损伤。多发伤分级增加一级。
5 胰腺损伤的治疗
5.1 胰腺I、Ⅱ级损伤
闭合性单纯性的Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤最为常见，占胰腺损伤的70%左右。患者生命体征平稳，首先以保守治疗为主，通过禁食、抑酸、抑酶等治疗手段，多可自行愈合；
但患者可能出现胰瘘、腹腔感染（含胰周脓肿）、假性囊肿形成等并发症，一般行经皮超声/CT引导下穿刺引流或内镜下经胃穿刺内引流可治愈[18]。如保守治疗过程中出现病情恶化或存在其他重要器官复合伤时，应积极手术探查，早期给予高效的坏死清创引流手术治疗。对术中证实的Ⅱ级胰腺损伤仅合理放置引流管即可；
对于Ⅱ级胰腺损伤也是以坏死清创引流手术为主；
可行清创后缝合胰腺实质裂伤及外引流。对胰腺内小血肿或挫伤，被膜完整时无需缝合以免导致坏死；
表浅的裂伤也不需强调缝合被膜以免形成胰腺假性囊肿，重点在于充分有效引流，以降低腹腔感染和脓肿的发生。术中或术后强调营养管的正确留置，一般情况下不主张作胰包膜切开或松解，也不提倡外置性空肠营养性造口。
5.2 胰腺Ⅲ级损伤
对于伴或不伴其他脏器损伤的Ⅲ级患者，目前最有效的处理方式为近端给予清创缝合、远端给予手术切除治疗，术中应尽可能扎闭主胰管，以达到降低术后胰漏的目的。保留脾脏的问题是手术治疗Ⅲ级胰腺损伤的重要问题，对年轻且病情稳定的患者应尽可能保留脾脏，行保留脾脏的远端胰腺切除术；
对成年患者应视其病情而定，不保留脾臟的胰腺部分切除术是病情危急时最合适的手术方案。对于无明显污染的Ⅲ级胰腺损伤患者，也可以选择保留两侧胰腺的手术方案：远侧端行胰腺-空肠Roux-en-Y吻合，近侧端可以缝闭，也可与空肠肠襻端侧吻合。这种手术方式可以最大限度的保留胰腺及脾脏的功能，以期最大限度地降低远期胰腺内外分泌功能不足的发生，但同时也增加了手术时间和吻合口漏的发生率，不适用于全身情况不稳定的患者。近年来，随着ERCP技术的进步，有文献报道对于经一定筛选的患者，早期行ERCP置入胰管支架可以成功治愈Ⅲ级胰腺损伤，从而避免了开腹手术，以最低的医疗创伤为患者提供治愈的机会[19]。
5.3 胰腺Ⅳ级Ⅴ级损伤
Ⅳ级和Ⅴ级胰腺损伤比较复杂，需要经过严格的术前、术中评估决定具体治疗和手术方式。一般情况下，单一的Ⅳ级和Ⅴ级胰腺损伤或伴有其他腹部闭合性损伤而且血流动力学稳定的患者在目前的医疗条件下和一定规模的医院里，由相应年资和经验的外科医生完成胰腺近端缝扎、远端胰腺-空肠Roux-en-Y术或胰十二指肠切除术（Whipple/PD）是可行的。对存在严重的多发伤伴生命体征不稳定者，治疗必须以抢救生命为首要目的。Ⅳ级损伤时，为了防止切除过多而导致的内外分泌功能不足，应采用近端缝扎、远端行Roux-en-Y术，以期保留部分功能。Ⅴ级损伤指胰头段的损伤，患者常并发休克及多发腹腔内脏器损伤，此时患者往往血流动力学不稳定，病死率极高，但到底是选择损伤控制手术还是行急诊PD仍然存在较大的争议，国内外无大样本量对比报道，急诊行PD成功治愈者多见于数例的案例报道，且主要适用于胰头十二指肠联合损伤。有回顾性分析研究表明，PD治疗严重胰腺或十二指肠损伤的创伤严重程度是死亡的唯一独立危险因素，而手术技术并不影响最终患者的临床预后，与非胰十二指肠切相比，并没有改善预后，反而加重了患者的生理负担[20]。黎介寿[21]院士团队首先提出了损伤控制外科（DCS）理念在钝性胰十二指肠损伤中的重要意义。后由李幼生[22]提出了DCS时代胰腺创伤处理原则：无论是否合并胰腺断裂及主胰管损伤，都不做任何形式的修补、切除及吻合，而行胰周多管外引流。以腹腔引流术为主体的DCS理念治疗方式，在初期可有效控制病情为后续治疗创造好的条件，相比PD DCS更简便易行且显著减轻了手术对重症创伤患者的二次打击，有利于患者内环境稳态的恢复，同时也避免了PD引起的吻合口瘘等并发症。因此，对严重的Ⅳ级或Ⅴ级胰腺损伤，要严格把握手术治疗时机，推荐以损伤控制性手术治疗以抢救生命为首要目的的DCS原则指导手术。建议由经验丰富的胰腺外科医生结合患者受伤情况、生理状态及术中具体情况权衡利弊，严格把握急诊PD的指征，对于生理状态良好、受伤时间短、手术部位炎症水肿较轻者，可以考虑行PD，否则作者更倾向于行损伤控制性手术建立充分的腹腔引流，以降低术后并发症发生率及病死率。
6 术后的并发症及其处理
闭合性胰腺损伤的直接致死率不足5%，多数患者是因后期并发症死亡。及时正确处理并发症同样重要[23]。胰腺损伤患者术后并发症发生率高达30%左右，以胰瘘最为常见，发生率高达10%～18%[18]，甚至更高。通过术中充分有效引流，大多数胰瘘患者可以通过积极的营养支持、维持水电解质及酸碱平衡，合理应用生长抑素及抗生素等综合治疗而治愈；
少部分患者需要行二次手术才能彻底治愈。生长抑素的使用可以减少胰腺损伤患者的胰液流出量，可以帮助减少术后胰瘘的发生率。长期胰瘘尤其是造影证实的与胰管相通的严重胰瘘患者，也可行ERCP并放置支架治疗。创伤后胰腺炎是另一常见并发症，是外伤所致的急性非感染性胰腺炎，其治疗方式与重症胰腺炎类似，一般经保守治疗可治愈。腹腔内脓肿形成可见于10%～25%的胰腺损伤患者，这种情况可通过超声或CT引导下行穿刺置管引流治疗[15]。腹腔出血是术后严重的并发症，多与胰瘘引流不畅有关，可致病情急剧恶化，临床首选血管介入栓塞治疗，如果造影检查未能明确出血部位，应立即再次开腹探查，此时腹腔水肿粘连，患者一般情况多较差，手术风险极大而别无其他选择。胰腺假性囊肿形成是胰腺损伤后期常见的并发症，可据情况行内引流或外引流手术治疗。
7 总结
胰腺損伤多继发于腹部创伤，病情重且多合并有其他器官的损伤，早期诊断和动态观察腹部增强CT尤其重要，与择期胰腺手术比较，胰腺损伤的处置更复杂，术式选择也具不确定性，术后易发生并发症，治疗周期与风险均显著高于择期胰腺手术，甚至需要进行二次甚至多次手术完成治疗。因此，应以生命第一、功能第二为指导原则，首先要控制出血及保障重要器官的灌注，维持血流动力学稳定；
其次是消化道的完整及功能保留。在损伤控制理念下，必要时分期手术实现上述目标。另外，对术后并发症及再次手术必须有充分的预见性，为预防并发症及可能的再次手术创造条件。
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