多学科联合治疗对肥胖患儿炎症因子及胰岛素抵抗的影响
陈琦 俞碧君 齐茵琳 庞福珍 许光敏
[關键词] 多学科联合治疗;肥胖症;炎症因子;胰岛素抵抗
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0057-05
Effects of multidisciplinary combined therapy on inflammatory factors and insulin resistance in obese children
CHEN Qi1 YU Bijun2 QI Yinlin1 PANG Fuzhen1 XU Guangmin1
1.Department of Pediatrics， Tiantai Branch， Zhejiang Provincial People′s Hospital， Tiantai 317200， China; 2.International Medical Center （House of Elite Physicians）， Tiantai Branch， Zhejiang Provincial People′s Hospital， Tiantai 317200， China
[Abstract] Objective To investigate the effects of multidisciplinary combined therapy on inflammatory factors and insulin resistance in obese children. Methods A total of 88 obese children who were treated in our hospital from February 2017 to August 2019 were selected as the research objects and divided into the observation group （n=44） and the control group （n=44） according to the random number table method. The control group was treated with conventional therapy， while the observation group was treated with multidisciplinary combined therapy led by the pediatrician. The clinical efficacy， body shape index， inflammatory factors and insulin resistance of the two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was 93.18%， which was higher than that of 77.27% in the control group， with significant difference （P<0.05）. After intervention， BMI， waist-hip ratio and body fat percentage in both groupswere significantly lower than those before intervention，and the decrease in the observation group was higher than that in the control group， with significant difference （P<0.05）; the levels of TNF-α，IL-6 and hs-CRP in the two groups were significantly lower than those before intervention， and the decrease in the observation group was higher than that in the control group， with significant difference （P<0.05）; the levels of FINS，CLU and HOMA-IR in the two groups were significantly lower than those before intervention， and the decrease in the observation group was higher than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Compared with conventional therapy， multidisciplinary combined therapy can significantly improve the efficacy of obese children， reduce BMI， waist-hip ratio， body fat percentage and insulin resistance index， and relieve inflammation.
[Key words] Multidisciplinary combined therapy; Obesity; Inflammatory factors; Insulin resistance
近年来随着国内经济的发展，人民生活水平有了大幅度的提高，使饮食结构及体力劳动量发生明显的改变，导致肥胖症的发生率明显上升[1-2]。临床根据有无明确病因将肥胖症分为单纯性肥胖与继发性肥胖。据不完全统计国内城市人群单纯性肥胖症发生率为5%～10%，从全球来看，肥胖症的患病人数正以每5年翻一番的速度增长，因肥胖而直接或间接引起的死亡人数已高达30万[3-4]。目前对于肥胖症的治疗已从过去单纯的饮食、运动及药物治疗向多学科综合治疗的模式发展，传统的医疗服务模式已难以满足目前对于肥胖症患儿的治疗，近年来多学科管理模式在恶性肿瘤、糖尿病等多种慢性疾病患者中得到应用，通过临床医学、护理、药学等多学科的共同合作以提高疗效[5]。目前国内多学科团队合作管理模式多在三级医院中开展，随着分级诊疗制度的施行，肥胖症患儿在社区接受全科医生团队的服务是国内医疗卫生服务的发展方向。目前对于基层医疗机构多学科管理模式方面的研究较少，因此本研究旨在通过分析该管理方法对肥胖症患儿炎症因子及胰岛素抵抗的影响，以期为此类患儿的管理提供新的思路，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年2月至2019年8月在我院接受治疗的88例肥胖症患儿进行研究。纳入标准：①符合2014版NICE《儿童青少年与成人中超重和肥胖的识别、评估与管理指南》[6]中肥胖的相关诊断;②患儿神志清醒，可配合进行相关治疗;③患儿家属已获知情同意。排除标准：①继发性肥胖者;②年龄>14岁或<5岁者;③急性感染性疾病者;④合并有其他疾病不适宜进行运动疗法者;⑤6个月内出现严重外伤者。采用随机数字表法将患儿分为两组，每组各44例。其中对照组男19例，女25例;年龄6～14岁，平均（12.19±3.09）岁;BMI指数19.25～25.51 kg/m2，平均（22.18±4.02）kg/m2。观察组男20例，女24例;年龄5～14岁，平均（11.87±5.13）岁;BMI指数19.04～25.77 kg/m2，平均（22.25±4.13） kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组行常规治疗，主要包括常规行为治疗、饮食控制、体育锻炼，对于合并血脂异常、高血压等并发症者针对性地进行药物治疗。观察组则采取以儿科医生为主导的多学科联合治疗的模式，具体操作如下：①多学科合作治疗小组的成立：在我院成立由儿科医生为组长的多学科合作治疗小组，小组成员主要包括儿科医生2名，护理人员2名，心理咨询师1名及药师1名。由儿科医生接诊并对患儿病情进行评估并制订整体治疗方案;护理人员则主要负责落实疾病健康知识宣教、患儿日常健康行为、饮食管理及健康运动指导;心理咨询师主要负责患儿在治疗期间的心理健康指导;药师主要对患儿用药情况进行评估，对于多重用药者可适当减少服药种类及次数以增强依从性。②出院前健康教育：采取社区大讲堂的形式对患儿及其家属介绍肥胖症相关知识，包括合理膳食、运动对体重管理的重要性、慢性病与肥胖的关系等相关内容。除健康大讲堂外还要求观察组患儿家属关注科室的公众号，由科室公众号每周发布至少2条以上肥胖症健康相关知识、健康饮食宣传、减肥运动训练指导等相关内容，公众号发布内容由儿科医生及护理人员负责收集并发布，内容尽量选择以图文并茂或视频等较为直观、通俗易懂的方式。③由儿科医生及护士参照文献推荐的运动量[7]及《中国居民膳食指南》[8]为患儿制订个性化的运动及膳食处方，膳食处方的内容主要包括推荐食物的类别、分量、烹饪方式及能量计算方法，给予理想体重全日总能量的80%，其中蛋白质占15%～20%，脂肪25%～30%，糖类50%～60%，在不改变总摄入量的基础上可由患儿家属自行灵活调配。运动处方则主要由运动项目、强度、持续时间及频率，同时还包括运动前后的热身方式组成。运动主要包括力量训练及有氧运动两部分，力量训练主要以仰卧起坐、俯卧撑为主，有氧运动则包括篮球基本功、健美操训练、慢跑、自行车等。运动频率控制在每周3次，每次1 h，包括5 min的热身运动、15 min的力量练习及40 min的有氧运动。运动强度以靶心率控制在125～145次/min为度。邀请患儿家属参与对患儿治疗期间运动及饮食处方实施情况的监督。④精神干预：由心理医生采用汉密尔顿抑郁量表在患儿出院前对其心理状况进行评估，对于评分≥17分者认为有抑郁的情况，由心理医生对其进行心理疏导，并给予五羟色胺再摄取抑制剂治疗，在症状得到缓解后继续服药4～6个月。⑤由药师对患儿用药情况进行评估，对于重复用药者减少药物总量及种类，通过将短效药物更换为长效药物以降低给药频率，提高患儿的服药依从性。另外对于使用噻嗪类利尿剂与β-受体阻滞剂的患儿，建议更换其他类型药物进行治疗。两组患儿均接受12个月的干预。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组患儿临床疗效、身体形态指标、炎症因子、胰岛素抵抗情况。①疗效评价标准[6]：显效：体重下降40%及以上，体脂百分比下降5%以上，BMI指数下降4 kg/m2以上;有效：体重下降25%～39%，体脂百分比下降3%～5%，BMI指数下降2～4 kg/m2;无效：体重下降不到25%，体脂百分比下降不足3%，BMI指数下降不足2 kg/m2。②身体形态指标：采用南京奥邦医疗科技有限公司生产的国民体质测试仪对患儿身高、体重进行检测，并计算出BMI指数。采用尼龙带尺对患儿腰围、臀围进行测量并计算腰臀比，以身体成分测量仪对体脂百分比进行检测。③炎症因子及胰岛素抵抗情况：在治疗前及疗程结束后抽取患儿空腹外周静脉血5 mL，以3000 r/min转速离心15 min后采用酶联免疫吸附法对患儿炎症因子指标[超敏C反应蛋白（Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）及白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）]与胰岛素抵抗相关指标[空腹血糖（Glucose，GLU）、空腹胰岛素（Fasting serum lisulin，FINS）]进行检测，胰岛素抵抗水平则参照文献采用胰岛素抵抗指数（Homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）進行评估，HOMA-IR=（CLU×FINS）/22.5[9]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿临床疗效比较
观察组总有效率为93.18%，高于对照组的77.27%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患儿干预前后身体形态指标比较
干预后两组患儿BMI指数、腰臀比及体脂百分比均较干预前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），但观察组下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患儿干预前后炎症因子比较
干预后两组患儿TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均较干预前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;但观察组下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患儿干预前后胰岛素抵抗情况比较
干预后两组患儿FINS、CLU及HOMA-IR水平均较干预前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;但观察组下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3讨论
超重及肥胖已成为仅次于吸烟的第2个可预防的致死危险因素，肥胖不仅为独立的疾病，还与冠心病、2型糖尿病、脑卒中及多种恶性肿瘤的发生有密切的关系，同时肥胖症患儿因形体美感缺失而容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，可对其的心理健康造成严重的影响[10]。有研究证实，肥胖症患儿体重下降5%～10%即可对其健康状况有良好的改善作用[11]。
目前针对肥胖症的治疗包括饮食管理、运动管理、药物治疗、心理干预、认知行为干预、药物管理等一系列的项目，但以传统的单一专科治疗为主的思路无法一站式解决问题而致治疗不够全面对疗效造成影响[12]。本研究结果显示，观察组总有效率为93.18%，高于对照组的77.27%（P<0.05）且干预后两组患儿BMI指数、腰臀比及体脂百分比均较干预前明显下降，但观察组下降幅度较对照组更大（P<0.05），提示以儿科医生为主导的多学科联合治疗方式可有效提高肥胖症患儿疗效。可能与本研究所采取的以儿科医生为主导的多学科联合治疗模式具有以下几方面优点有关[13-14]：①以儿科医生为主导的多学科管理模式除全科医生外还有护理人员、心理咨询师及药师的参与，虽然儿科医生所掌握的知识相对全面，但对于具体患儿的治疗而言需要心理学、药学及护理学相关人员的专业支持，使患儿的药物管理、心理治疗等更为专业，可有效避免重复用药、治疗不当等情况的发生，提高治疗的依从性。②在为患儿开具膳食处方及运动处方时充分依据专业指南并根据患儿的具体情况进行调整，既保证治疗的科学性、规范性，又可为患儿提供个性化的治疗方案使患儿更乐于接受。③同时本研究还充分利用微信这一即时通讯工具的便利性，在常规健康教育的基础上通过微信公众号推送健康知识的形式使患儿家属足不出户即可接收到专业的健康知识，还可方便家属反复阅读观看，有助于提高其健康素养而增强对饮食管理及运动管理的参与性，加强对患儿的监督。
血清炎症因子是机体出现炎症反应或免疫系统活化时细胞所产生的的蛋白质、糖蛋白或细胞多肽等物质，此类物质可起到调节细胞分化、增殖的作用。当机体因超重或肥胖而积累大量脂肪组织时可由脂肪组织分泌的脂肪因子介导或参与炎症反应。同时脂肪的过度堆积可致单核细胞趋化因子-1（Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等趨化因子分泌增加而引起脂肪组织巨噬细胞募集与浸润，造成机体出现轻度炎症反应引起TNF-α、IL-6等促炎因子释放增加[15]。有研究证实，脂肪组织慢性炎症反应在肥胖相关性代谢疾病的发生、发展中起关键作用，因此对于肥胖症患儿的治疗改善炎症反应是关键[16]。本研究结果显示，干预后两组患儿TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均较干预前明显降低，但观察组下降幅度明显高于对照组（P<0.05）。可能与观察组所采取的的多学科联合治疗方式运动处方制订时科学性更强，主张以有氧运动为主。有氧运动作为应激源可对肥胖患儿机体产生多种良性的刺激，规律的有氧运动尤其是耐力运动可有效消耗体内脂肪而减少脂肪细胞内储存的三酰甘油以减少促炎因子的释放，另外有氧运动还可增加脂联素的分泌，该物质可抑制IL-6及TNF-α的表达而抑制炎症反应，同时研究发现，规律的有氧运动可下调巨噬细胞表面的TLR4信号通路而产生抗炎效应[17]。过度脂肪堆积除可引起机体炎症反应外还可诱发胰岛素抵抗及糖代谢紊乱。本研究结果显示，干预后两组患儿FINS、CLU及HOMA-IR水平均较干预前明显降低，但观察组下降幅度明显高于对照组（P<0.05），提示高脂饮食及缺乏足够的运动是引起肥胖症患儿胰岛素抵抗的重要原因。合理的膳食有助于促进骨骼肌对葡萄糖的摄取并提高胰岛素对肝葡萄糖输出的抑制能力，同时合理膳食还可促进葡萄糖刺激胰岛细胞分泌胰岛素[18]。加上观察组采取科学的方法指导患儿坚持进行有氧运动，可通过降低促炎因子的表达而减轻胰岛素抵抗[19]。再者有研究证实，噻嗪类利尿剂与β-受体阻滞剂等降压药物可降低机体对胰岛素的敏感性，但钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、中枢与外周α受体拮抗剂均对胰岛素敏感性无明显的影响，本研究多学科团队中由药师对患儿病情进行评估后指导用药，避免使用可影响胰岛素敏感性的药物而降低因使用药物所引起的胰岛素抵抗的发生率[20]。
综上所述，多学科联合治疗较常规治疗可明显提高肥胖症患儿疗效，降低患儿BMI指数、腰臀比及体脂百分比，缓解炎症反应并可降低胰岛素抵抗指数。
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（收稿日期：2020-12-11）
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