临床药师参与231例分化型甲状腺癌患者术后随访的探讨
宋桂芳 董祺 李琳 王文礼 胡静
摘 要 目的：为临床药师参与甲状腺癌术后随访工作提供参考。方法：通过电话、微信的调查方式，随访分化型甲状腺癌术后患者出现的相关症状、服用优甲乐有关的合并用药及服药剂量调整、促甲状腺激素（TSH）的数值变化以及来自食物干扰的情况。结果：促甲状腺激素未达标的231例分化型甲状腺癌患者，术后出现症状的有112例；
术后1个月复查，TSH达标者只有41例。而临床药师参与术后随访后，TSH达标总有效人数为201例。结论：临床药师参与分化型甲状腺癌患者的术后随访，可提高患者用药依从性、药物相关知识认知度，使患者饮食和生活习惯更健康，可减轻患者痛苦。
关键词 分化型甲状腺癌 药学服务 术后随访
中图分类号：R977.14；
R736.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）13-0067-02
Clinical pharmacist participates in the discussion on the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma after operation
SONG Guifang1， DONG Qi1， LI Lin1， WANG Wenli2， HU Jing1（1. Department of Pharmacy；
2. Department of Acupuncture， Shanghai Ruijin Recovery Hospital， Shanghai 200023， China）
ABSTRACT Objective：
To provide reference for clinical pharmacists to follow-up patients with differentiated thyroid cancer. Methods：
The related symptoms occurred in the postoperative patients with differentiated thyroid cancer， the combined medications and dosage adjustments related to the use of eucalyptus， the changes in the value of thyroid-stimulating hormone（TSH） and the food interference were followed-up by telephone and WeChat survey. Results：
One hundred and eleven patients developed the symptoms after surgery among the 231 patients with differentiated thyroid cancer whose thyroid stimulating hormone did not meet the standard. Re-examination was carried out one month after the operation and only 41 cases of TSH reached the standard. However， the total effective number of TSH treatment reached 201 cases after the clinical pharmacist participated in the postoperative follow-up. Conclusion：
The medication compliance of patients and the awareness of drug-related knowledge can be improved when clinical pharmacists participate in the postoperative follow-up of differentiated thyroid cancer， which can make the diet and living habits of the patients healthier and relieve their pain.
KEy WORDS differentiated thyroid cancer；
pharmaceutical care；
postoperative follow-up
甲状腺癌作为一种常见的恶性肿瘤，90%以上的为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma， DTC），手术治疗最为重要，将直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关[1]。左甲状腺素钠是内分泌治疗的常见方式，主要是对甲状腺术后患者甲状腺功能减退起到纠正作用，同时也会对DTC的复发和生长等产生抑制作用[2]，其用药剂量和个体疗效差异很大，需要根据促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）的监测结果调整剂量。
1 资料和方法
本次研究的时间范围是2017年3月—2018年10月，通过门诊和电话等方式共随访322例患者。收回有效问卷235份（74.1%），资料缺失剔除4例，最后纳入统计的为231例，其中女性165例，男性66例，最小年龄18岁，最大年龄68岁，平均年龄（41.5±11.2）岁。
所有纳入研究的患者均符合2012年中华医学会内分泌学分会颁发的《甲状腺结节和DTC诊治指南》中的诊断标准[3]，且均經手术及病理学确诊。在随访的231例患者中，行单侧腺叶切除+患侧中央区淋巴结清扫术的有133例，行双侧腺叶切除+双侧中央区淋巴结清扫术的有60例，行患侧腺叶切除+患侧中央区淋巴结清扫+颈部淋巴结清扫术的有38例。
2 方法
采取问卷调查方式，由临床医生或床位护士向住院患者发放问卷，患者复诊时上交问卷。对于不能过来复诊的患者，使用电话或微信反馈问卷调查结果。对术后患者随访建立专用随访微信，由临床药师专项负责。患者有问题可及时咨询或留言，减少患者顾虑。随访时间为6个月，跟踪记录患者TSH达标情况、服药剂量调整情况、术后出现的相关症状、定期复查情况、合并用药以及来自食物干扰等情况[3]。
使用的甲状腺激素替代药物为德国默克公司生产的剂量为50 μg左甲状腺素钠片（优甲乐），因此不存在服用药物的差异性。用药方法为：手术之后口服优甲乐，遵循先低剂量后高剂量的原则。开始服用的剂量控制在50～100 μg/d之间，早餐前0.5 h空腹服用。患者在术后1个月、术后3个月及术后半年进行复查，确定TSH是否达标。术后1年内要求TSH<0.1 mU/L（正常0.27～4.20 mU/L）。
3 结果
在随访的231例患者中，共112例（48.48%）患者出现症状，另有119例患者认为自己没有出现不适症状。患者在术后1个月复查中，有41例TSH基础浓度达标（TSH<0.5，表1）。
在未达标患者中，我们着重跟踪随访并增加药物剂量，患者的TSH数值无变化或升高，以及TSH达标不稳定的患者共计13例。其中随意停药患者2例，饮食问题3例，合并其他药物3例，不明原因5例。
4 讨论
4.1 不适症状出现情况
随访患者中，有21例患者出现月经量和周期的改变。临床药师通过随访使患者了解月经周期变化不仅与优甲乐有关，还与体内雌孕激素浓度周期性变化有关[4]。患者经历甲状腺切除术后，生活习惯改变及术后情绪的变化都可能使月经量和周期产生变化。同时对育龄期年轻女性建议去妇科做女性性激素水平检测，尽快恢复规律的月经周期。53例患者出现心烦失眠，建议患者放下思想包袱，保持心情愉悦，适量运动等。同时建议患者做针灸康复治疗，取得了较好的效果。
4.2 定期复查情况
研究发现，DTC的发生与TSH有关。TSH作为一种促细胞分裂剂，参与甲状腺细胞有丝分裂途径，是甲状腺癌的独立危险因素，当体内TSH水平较高时，可刺激甲状腺癌的生长和转移[5]。TSH高于目标值时，不能起到抑制肿瘤复发的作用，TSH过低时，则会出现心动过速、不规则心绞痛、肌肉震动甚至肌肉痉挛等病症，长期服用会导致骨质疏松，甚至发生骨折[6]。优甲乐的用量常因患者的个体差异或对药物的利用度差异而出现不易把握的现象，因此，患者定期测定TSH，来决定优甲乐服用量的增加或者减少，以维持剂量在可控制范围非常必要。本研究结果显示，随访的231例患者中有23例患者对规律性定期复查依从性差。
4.3 合并用药因素
甲状腺激素参与机体基础代谢，可协调脂肪、蛋白质、糖等正常代谢[7]。
在术后随访中，有1例患者因胃炎同时服用奥美拉唑肠溶片，使得TSH一直未达标。奥美拉唑属于质子泵抑制剂，其通过抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，影响胃内pH，同时可干扰胃内其他药物的吸收[8]。药师建议患者晨服优甲乐间隔4 h以上服用奥美拉唑，降低胃内pH改变对优甲乐吸收的影响。
另有1例合并糖尿病患者，同时服用格列美脲。格列美脲具有显著的剂量依赖性乙酰胆碱酯酶抑制作用，反馈性抑制乙酰胆碱的进一步释放，从而使甲状腺激素水平未得到持续的提高[9]。建议患者在医生指导下更换降糖药。
另有1例合并高血脂、高血压的患者，未将药物间隔开时间服用，导致优甲乐有形成难溶性复合物的可能而失去药效。有研究发现[2]，优甲乐联合降脂中药不仅能提高患者体内的甲状腺素水平，还能明显降低患者的血脂，避免高脂血症对人体带来的危害，其疗效优于优甲乐配伍降脂西药（他汀类），同时，也避免了他汀类、贝特类药物对身体的潜在危害。临床药师指导患者将高血压药于清晨服用，降血脂药于睡前服用；
优甲乐于清晨饭前空腹0.5 h服用，纠正患者错误服药方式并建议患者尽量选用中药降脂。
4.4 饮食习惯因素
随访过程中发现术后患者一直顾虑含碘类及海鲜类食物的食用问题。国内学者在高度碘过量地区、轻度碘过量地区和碘缺乏临界地区开展的5年随访研究中，没有发现单个或多个甲状腺结节的累计发生率存在显著差异，但在高度碘过量地区发现13例新增甲状腺癌病例。而中国沿海地区的一项研究表明，碘营养状态和甲状腺癌并无关联[10]。很多国家碘摄入量也存在变迁，而碘营养失衡在甲状腺癌发生、发展中所扮演的角色仍不明确。有调查显示[11]，海鲜及海洋动物性食品和海菜类会增加甲状腺癌患病风险。为安全起见，临床药师建议患者尽量选择低碘、低海鲜饮食结构，合理配餐。
随访过程中发现患者存在因其他原因的自行停药，导致TSH未达标情况。优甲乐在临床上作为甲状腺素的替代补充药物，来补充人体的甲状腺分泌不足。自行停药不仅对病情无法控制，还可能对病情造成进一步的危害。研究显示[12]，目前甲状腺切除术后患者，院外服药依从性较差，主要原因是患者对疾病缺乏正确的认识，对自身药物治疗没有引起足够的重视。正确、规则地使用药物是保证临床用药安全、有效的重要前提，对疾病治疗结局起着决定性的作用[13]。
DTC术后随访一直都备受关注，术后多学科协作管理已成为趋势。临床药师在术后长期随访的多学科协作中既发挥了药学专业的优势，同时为患者提供了康复理念和多学科治疗模式，从而减轻患者痛苦，改善其術后生活质量，提高了随访患者TSH的达标率。
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