晚期妊娠合并卵巢肿瘤扭转1例报道
张菲菲 崔春燕 张传厚 杨延冬
[关键词] 孕晚期;妊娠;卵巢肿瘤;扭转
[中图分类号] R714.25 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2021）21-0148-03
A case report of late gestation combined with ovarian tumor torsion
ZHANG Feifei CUI Chunyan ZHANG Chuanhou YANG Yandong
Department of Obstetrics and Gynecology， Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Binzhou 256600， China
[Abstract] Most of the ovarian tumors during pregnancy occur in early gestation， and the incidence gradually decreases with the increasing of gestational age. Torsion is a common complication of ovarian tumor， which refers to the anatomical displacement of the ovary， ovarian tumor， fallopian tube along with the infundibulopelvic ligament. Ovarian tumor torsion during pregnancy mostly occurs in early pregnancy， and rarely occurs in late pregnancy. Due to the atypical clinical symptoms， the diagnosis mainly depends on clinical experience and comprehensive evaluation， which is prone to misdiagnosis and missed diagnosis. Treatment of ovarian tumors during pregnancy should be based on the gestational age， the size of the tumor， clinical manifestations， and the risk of surgical intervention， etc. Emergency surgery is required at any gestational age due to acute abdominal pain caused by torsion or rupture。This paper reports a case of a pregnant woman，who was admitted to the hospital at 36+2 weeks of gestation due to lower abdominal pain. Considering the possibility of ovarian tumor torsion in late gestation， emergency surgery was performed. The patient recovered well after surgery， and the neonate grew well.
[Key words] Late gestation; Gestation; Ovarian tumor; Torsion
卵巢肿瘤是常见的女性生殖系统肿瘤，可发生于包括育龄期在内的任何年龄段女性。随着辅助生殖技术的应用及超声检查技术的进步，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率较前增加，其中大部分为生理性卵巢囊肿和良性肿瘤，良性肿瘤以成熟性囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多。妊娠期卵巢肿瘤的并发症主要包括扭转、破裂、产道梗阻和恶变，其中扭转最为常见。一半以上的扭转发生于妊娠早期，随着孕龄增加，卵巢肿瘤扭转的风险降低，扭转发生于妊娠晚期者较为少见。因临床症状不典型，其诊断主要依赖于临床经验及综合评估，易发生误诊及漏诊。妊娠期卵巢肿瘤的治疗方案应根据诊断时的孕龄、肿瘤大小及性质、临床表现、手术干预的风险等综合制订，由于扭转、破裂引起的急性腹痛，在任何孕龄都需紧急手术。本文报道1例晚期妊娠合并卵巢肿瘤扭转患者，因可疑早产临产入院，入院彩超未提示卵巢肿瘤，经仔细查体，结合早孕期超声检查结果，提出可疑诊断，及时进行手术，避免了卵巢坏死。
1病例资料
患者30岁，孕2产1，末次月经2020年4月22日，自然受孕，孕36+2周因下腹痛3 h急诊入院，不能直立行走，家属搀扶就诊，拟诊早产临产。自述自晨起持续性下腹剧痛，无间歇，无阴道流血流液。查体：生命体征平稳。腹软，未触及明显宫缩。宫高：30 cm，腹围：95 cm，头先露，胎心：150次/min，宫口未开，宫颈管长1.5 cm，居中，质中，先露-3。入院检验结果未见明显异常。胎心监护：正常NST，未见宫缩。入院产科彩超（2021年1月3日）：宫内单活胎，双顶径9.1 cm，股骨长7.3 cm，腹围33.3 cm，胎盘位于前壁，回声Ⅱ度，羊水较大前后径5.5 cm，脐动脉S/D 2.1。查看孕期检查结果，孕2个月彩超提示宫内早孕，左附件区囊性病变（5.7 cm×3.5 cm×5.0 cm，内透声可）。孕3个月彩超提示左附件区无回声，大小5.9 cm×3.2 cm×5.3 cm。孕期于我院规律产检，后续彩超结果均未见明显异常。因腹痛原因不明，复查盆腔彩超，提示：左侧腹腔内混合性回声（5.7 cm×3.1 cm×4.7 cm，边界清，内见无回声及中等回声）—左卵巢？结合病史、查体及辅助检查结果，不排除卵巢肿瘤扭转，急症手术探查，术中以头位娩出一早产女婴，体重2600 g，1 min Apgar 評分10分，因早产转儿科治疗;探查见左卵巢表面凸起一大小为6 cm×4.5 cm×3.5 cm肿物，囊实性，包膜完整，左侧卵巢及肿物、输卵管逆时针扭转540°，卵巢表面散在少许紫蓝色斑点。见图1。复位左侧附件，完整切除卵巢肿物，因节假日急症手术，术中无快速病理。探查子宫及右侧附件外观未见明显异常。手术顺利，出血约为200 mL。术后剖视见肿瘤切面两个囊，其一长径约为6 cm，内容油脂及毛发，另一直径约为2.5 cm，内容清亮液体，囊壁均光滑。术后病理诊断：（左卵巢）成熟性囊性畸胎瘤。患者术后恢复好，如期出院，术后42 d（2021年2月14日）复查盆腔彩超，双侧附件未见明显异常，新生儿于儿科住院治疗7 d后（2021年1月10日）出院，现生长发育良好。
2 讨论
2.1 发生率
随着孕期超声的普遍应用，妊娠早期附件肿物的检出率高达1.0%～5.3%[1]，因发现时的孕龄及诊断标准不同，各文献报道的发生率不一致。妊娠期卵巢肿瘤主要发生于妊娠早期，随着孕龄增加，发生率逐渐下降，其中，超声发现的卵巢肿瘤57%～76%为无症状的功能性肿瘤，70%在妊娠早中期自行消退，特别是<5 cm的单房无回声囊肿[2]，其中最常见的是妊娠黄体。妊娠期卵巢肿瘤的并发症主要包括扭转、破裂、产道梗阻和恶变，其中扭转最为常见，发生率为5%～15%[3-4]。扭转是指卵巢及卵巢肿瘤、输卵管沿骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带发生的解剖学变位。妊娠期卵巢肿瘤扭转多发生于早孕期及中孕早期，可能与增大的子宫将卵巢推出盆腔有关。Lee等[5]研究结果显示，在妊娠早中期的附件肿瘤扭转率均占妊娠期总扭转率的84.3%。卵巢肿瘤扭转的发生与肿瘤大小相关，Wu 等[6]研究发现，直径6～10 cm的肿瘤扭转发生率最高，发生在孕晚期的卵巢肿瘤扭转，其平均肿瘤体积小于孕早中期扭转者，肿瘤肿瘤扭转的风险与肿瘤大小不呈正比。本例患者于妊娠晚期发生卵巢肿瘤扭转，临床少见，其肿瘤体积为6 cm×4.5 cm×3.5 cm，与文献报道相符。
2.2诊断
妊娠期卵巢肿瘤的治疗方案应根据诊断时的孕龄、肿瘤大小及性质、临床表现、手术干预的风险等综合制订。早孕期發现的卵巢肿瘤大多会自行消退，对无症状患者不建议进行手术干预，可定期超声随访。对于>6 cm结构复杂的卵巢肿瘤，若持续存在，或在后续随访中有进展，可行手术治疗，以预防后续并发症及排除恶性。孕期进行手术干预是安全可行的，对妊娠结局无明显影响[7]。目前认为，理想的非急症手术时机在妊娠14～24周[8]，原因是妊娠14周后，维持妊娠的激素过渡为胎盘来源，对卵巢的依赖性降低，无需外源性补充孕激素，妊娠24周后，随着子宫的进一步增大，手术导致不良妊娠结局的风险增加[9]。如果没有卵巢恶性肿瘤征象或扭转、破裂、继发感染等急腹症，中孕晚期后的卵巢肿瘤尽可能推迟至胎儿出生后处理[2]。部分卵巢肿瘤在剖宫产时偶然发现，剖宫产时行双附件区的探查是必要的[10]。若患者经阴分娩，需在产后随访盆腔超声，如需手术，可在产褥期结束后施行[11]。由于产后子宫的复旧及盆腔韧带的松弛，增加了卵巢肿瘤的活动度从而增加了卵巢肿瘤扭转的风险[12]，一旦出现疑似卵巢肿瘤扭转引起的急腹症，需立即手术探查。也有观点认为，对于妊娠期间发现的卵巢肿瘤，如不怀疑为恶性，建议采取保守治疗，并密切观察，高达71%的良性肿瘤在观察期内会变小或消失，包括一些结构复杂的肿瘤[13]，不应将可能发生扭转或破裂的风险视为手术指征[1]。
由于扭转、破裂引起的急性腹痛，在任何孕龄都需紧急手术，手术探查是确诊的标准手段。从扭转发生至手术治疗间隔时间越长，卵巢受损可能性越大。需要指出的是，术中卵巢外观并不是可靠的卵巢活力指标，目前无证据支持卵巢肿瘤扭转复位与发生血栓栓塞具有相关性[8]，对于育龄期女性，除非发生明显的出血性坏死，即使卵巢表面呈紫蓝色改变，解除扭转后其卵巢功能仍有可能恢复，均可考虑保留卵巢，不推荐常规行附件切除手术[14]，目前尚无足够证据支持卵巢固定术可降低术后复发风险，保留附件后不推荐常规行卵巢固定术[2]。扭转复位后根据术中情况进行评估，如扭转附件颜色正常，无明显水肿，可复位后同时行卵巢肿瘤剥除术，如附件严重水肿、质地变脆、颜色异常，术中可仅行扭转复位术，在患者及其家属知情同意的前提下，动态观察复位后情况，后选择行肿瘤剥除术或附件切除术[7]。
手术方式是否选用腹腔镜（包块单孔腹腔镜、无气腹腹腔镜），取决于医生的技术、经验及患者的意愿。目前已有大量关于腹腔镜手术治疗妊娠期附件肿物的安全性和有效性的报道[15]，前提是医生可以熟练使用腹腔镜。与开腹手术相比，腹腔镜手术的主要优点是避免腹部大切口，减少麻醉药用量，减少术中出血，减轻术后疼痛，早期下床，减少血栓性疾病发生、缩短住院时间、降低切开感染风险等[13]。可能的缺点是技术上的，由于手术范围有限，穿刺损伤妊娠子宫，腹腔压力增加影响静脉回流从而减少子宫血供、高碳酸血症以及相关的胎儿酸碱障碍，手术难度大、切口疝等。2007年美国胃肠和内镜外科医师协会的指南中给出妊娠期腹腔镜手术的具体建议，包括术中保持左侧卧位、如何安全穿刺、腹腔压力及手术时间控制、不需常规使用宫缩抑制剂等[11]。2017年美国胃肠和内镜外科医师协会在更新的妊娠期腹腔镜使用指南中指出[16]，妊娠期任何孕龄均可安全施行腹腔镜手术，附件扭转的诊断和治疗都推荐选用腹腔镜。但是，因手术技能的差异及需手术治疗的妊娠患者数量有限，目前缺乏大样本的前瞻性研究比较开腹手术和腹腔镜手术哪种更优。本例患者因孕龄接近足月，考虑胎儿存活率高，选择了开腹探查，一并行剖宫产手术，术后母儿结局良好。因此，临床处理需结合患者孕龄、病情、肿瘤性质、个人意愿及医生的技术、经验等综合评估做出个体化的选择。
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（收稿日期：2021-03-26）
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