一例急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻的护理
庞红翠 王颖 李文晴
【摘 要】目的：分析一例急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻的护理，为急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻患者提供一定临床参考资料与护理理论依据。方法：根据临床规范治疗流程给予相关处理，治疗过程中同时给予护理辅助，包括病情观察、營养护理、健康指导、辅助治疗专科护理。本研究考虑常规中药保留灌肠治疗，但是由于患者为高位肠梗阻，无法直达病灶，因此护理人员与医生协商，更新灌肠工具，采用输血器连接一次性胃管，上边连接灌肠袋，增加灌肠插入深度到80cm。同时在接近肠梗阻部位辅助配合腹部按摩，按摩方法以脐为中心，按照顺时针方向进行缓慢按摩。结果：经该治疗及护理后，患者的生命体征基本稳定。肠梗阻相关腹痛、腹胀症状得到有效缓解，治疗后2d腹部可闻肠鸣，第4d患者基本正常排便、排气功能。结论：针对急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻患者护理中关键点在于加强患者的营养、潜在并发症风险评估及管理，辅助治疗护理过程中需要重视护理评估及护理操作，针对高位肠梗阻患者常规中药保留灌肠难以直达病灶，可以对更新灌肠工具，加深灌肠深度，并给予患者腹部按摩护理，可以提高治疗有效率，缓解患者疼痛及不适症状。
【关键词】急性淋巴细胞白血病；
高位肠梗阻；
护理
急性淋巴细胞白血病属于一种进行性恶性疾病，患者主要特征表现为在血液、骨髓、淋巴结等多个脏器及组织中发现大量类似淋巴母细胞的未成熟靶细胞。近年来随着抗白血病药物的更新换代，新的治疗方法及化疗方案也在不断改进，可以起到较好的疗效。但是在化疗过程中，患者可能会受到疾病及治疗的影响，表现出器官组织浸润症状或其他影响，其中消化系统中急腹症较为常见[1，2]。肠梗阻是由于多种原因导致患者肠内容物无法正常运行，或顺利通过肠道。临床根据梗阻部位，一般分为高位、低位，其中高位肠梗阻患者多表现出呕吐较早、轻微腹胀，停止排便、排气等症状。目前针对急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻患者临床研究较少，且护理方案尚未统一，因此本文报道了我院1例急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻个案护理分析。希望能为急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻患者提供一定临床参考资料与护理理论依据。
1 一般资料
患者，女，32岁，农民，急性淋巴细胞白血病患者。确诊并接受急性淋巴细胞白血病化疗1年余，行CART化疗治疗后，于2020年3月26日，患者出现腹胀腹痛、频繁呕吐症状，持续4h无缓解，经医院查体及影像学腹部CT拍片证实，以“高位肠梗阻”加入患者临床病历资料。患者自诉既往无传染病史、胃肠疾病等慢性病史、药物过敏、输血或外伤手术史等。患者具体情况：化疗后神志清楚，精神可，面色正常。入院查体：体温：36.8℃，呼吸：27次/min，血压：132/87mmHg，心率：74次/min。无寒热、腹泻、发热、尿痛情况。头部无伤、畸形，眼球获得自如、无巩膜黄染，对光反射敏感，无外耳道流脓史、儿童、慢性鼻塞、咽喉疼痛。舌体形态正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细，形体中等，无喘促，语声连续，无特殊气味。听诊律齐、无杂音，四肢肌肉张力正常。专科情况：腹部膨胀肠鸣音消失，腹部可触及直径约5厘米包块，质硬，腹肌软，脐周部有压痛。完善腹部部CT检查，腹部肠腔内课件少量积气，可见多个气液平，以高位肠梗阻加入患者临床病历资料。根据临床规范治疗流程给予相关处理，3月26日遵医嘱给予大承气汤+软皂水交替灌肠，禁食水，腹胀腹痛未缓解；
3月27日给予针灸每日一次，腹胀腹痛症状仍未缓解；
3月28日遵医嘱给予胃肠减压。疼痛难忍，再次查看患者增强CT腹平片，发现患者肠道积气，腹部包块位置靠近回盲部，升结肠段，医护一体联合会诊，考虑常规中药保留灌肠，不能直达病灶，与医生协商，尝试增加插入深度，向患者及家属充分交代可能造成的不良后果，患者与家属表示理解，并同意此项治疗。
治疗过程中同时给予护理辅助。具体护理操作如下。（1）病情观察：观察评估患者腹痛发生时间、性质、发作程度，观察是否存在呕吐症状，若出现需要记录呕吐次数、性质、颜色、量及气味；
针对腹胀症状需要记录评估出现具体部位、时间、发展速度、排气排便具体情况。准确记录出入量，确保输注液体的顺利滴入，观察纠正水电解质酸碱平衡紊乱情况，做好完善的护理文书记录，以供交接班及医师参考，并联合制定具体治疗方案。（2）营养护理：治疗过程中需要禁饮食，在此期间需要给予患者胃肠外营养支持。直到肠胃蠕动恢复，肠梗阻症状解除后方可给予患者流质饮食、半流质饮食。谨遵医嘱进行准确补液，纠正患者水电解质紊乱。（3）健康指导：指导患者取半卧体位，一定程度上可以缓解腹痛及腹胀，保持呼吸通畅；
根据患者病情程度及医嘱指导患者药物使用及注意事项。并对患者饮食方面进行指导，如减少产气牛奶、甜食、辛辣刺激性食物，尽可能摄入易消化食物，切忌暴饮暴食，合理规划饮食。治疗起效后需要促进患者早期下床活动，促进肠胃蠕动。但是不可饭后剧烈运动。加强患者心理健康管理，必要时可以采用专业按摩手法，缓解患者疼痛。（4）辅助治疗专科护理：治疗过程中，首先给予患者大承气汤+软皂水交替灌肠，并禁食水，按照医嘱每日一次，观察灌肠过程中患者临床症状，腹痛、腹胀是否有所改变，观察排出液体量、性状、颜色等。本研究患者未排出较多气体，且腹痛腹胀症状未得到缓解，梗阻未得到解除，因此需要调整治疗方案。其次选择针灸治疗，每日一次，针灸治疗过程中需要安抚患者，积极配合针灸治疗，治疗结束后需要观察临床症状及相关体征改变情况，本研究患者腹胀腹痛症状仍未缓解。然后遵医嘱给予胃肠减压相关处理，保持胃肠减压通畅程度，观察患者引流液性质，高位肠梗阻患者引出胃液、十二指肠液、胆汁概率极高。患者仍然疼痛难忍，因此护理人员上报医师，并再次查看患者增强CT腹平片，发现患者肠道积气，腹部包块位置靠近回盲部，升结肠段，并进行医护一体联合会诊，制定及更改治疗护理方案。本研究考虑常规中药保留灌肠治疗，但是由于患者为高位肠梗阻，无法直达病灶，因此护理人员与医生协商，更新灌肠工具，采用输血器连接一次性胃管，上边连接灌肠袋，增加灌肠插入深度到80cm。同时在接近肠梗阻部位辅助配合腹部按摩，按摩方法以脐为中心，按照顺时针方向进行缓慢按摩。经该治疗及护理后，患者的生命体征基本稳定。肠梗阻相关腹痛、腹胀症状得到有效缓解，治疗后2d腹部可闻肠鸣，第4d患者基本正常排便、排气功能。
2 讨论
急性淋巴细胞白血病属于临床小儿时期常见疾病，也发生于成年时期的恶性血液疾病，是由于患者未分化或分化较差的淋巴细胞在各种造血组织中（主要集中于骨髓、脾脏、淋巴结）出现無限增殖。该疾病的基本病理变化为白血病细胞出现增生及浸润，对肝脏、脑等多个组织产生明显浸润及破坏；
此外在化疗治疗过程中，患者需要长时间卧床导致胃肠蠕动减缓，增加急腹症风险[3-5]。肠梗阻的发生的原因一般分为机械性、动力性、血运性，其中机械性肠梗阻为肠腔阻塞、肠管受压、肠壁病变，动力性肠梗阻是由于毒素、神经反射等刺激引起的肠壁肌肉功能紊乱，导致肠蠕动消失或出现肠管痉挛，而肠内容物无法顺利通过肠道；
血运性肠梗阻是由于发生肠管血运障碍，导致肠胃失去正常蠕动能力，而肠内容物也出现停止运行[6-8]。高位肠梗阻局部病理生理症状主要表现为肠管蠕动减弱，出现腹胀、腹痛症状，并伴随着水电解质、酸碱失衡（频繁呕吐、无法进食、酸性胃液丢失）等全身症状。
临床处理包括基础治疗及解除梗阻，其中基础治疗包括禁食、胃肠减压，改善水电解质、酸碱失衡，预防感染风险，而解除梗阻治疗一般分为非手术及手术治疗，由于急性淋巴细胞白血病化疗存在一定副作用，而中医治疗具有较好疗效、经济效益，因此本研究临床选择中医保守治疗。中药保留灌肠治疗可以加强通里攻下的作用，根据患者证候情况，本研究首先选用大承气汤+软皂水交替灌肠，从肛管缓慢注入作保留灌肠，起到活血清热、通里攻下的功效，但是治疗效果不够理想。一般保留灌肠插入深度为15cm，经肛门灌入，药液经肠黏膜吸收，但是对于高位肠梗阻患者来说一般性工具无法直达病灶，因此对中药保留灌肠工具进行改进，增加灌肠插入深度到80cm，有利于紧密衔接整个治疗系统，延长药液停留时间，避免药液外溢，降低衣被污染及药液浪费，起到直达病灶有效治疗的目的。但是在灌肠插入过程中需要注意评估患者是否满足增加深度要求，操作过程中需要注意保护患者隐私，并注意保暖，药液温度维持在39℃～41℃最佳，可以避免低温加强肠胃蠕动，加剧腹痛症状，高温引起肠黏膜烫伤及强烈便意，进而缩短药液在肠道内的停留时间。灌肠过程中需要协助患者取舒适体位，插入过程中由于深度增加，患者产生异物感更强烈，需要注意操作轻柔，并向患者进行健康宣讲，询问患者感受，叮嘱患者深呼吸，减少患者不适感；
灌肠后需要观察患者肛周皮肤状态，可将进行局部涂抹药物，保护肛周皮肤完整性。胃肠减压可以有效解除或缓解肠梗阻引起的相关症状，降低胃肠胀气情况，护理人员需要观察胃肠减压吸出物，并对其进行判断及记录，以便医师更好掌握患者病情变化。
此外针对患者疼痛症状，其发生原因与肠壁缺血及肠内容物无法正常通过、患者自身心理因素存在密切联系，因此在治疗过程中除了辅助治疗，确保治疗顺利进行，还需要对患者的心理状态进行评估，并加强管理，如加强健康知识宣讲，降低患者对于疾病预后的担心。并协助患者取舒适体位，并对其疼痛部位进行按摩，指导患者有节律深呼吸，降低疼痛反应。对患者皮肤完整性、营养状态、潜在并发症进行管理及风险评估，由于患者需要禁食水，进行胃肠减压，出现营养失调概率极高，而长期卧床及不禁食将会增加皮肤完整性受损风险。并保持患者床单位置清洁及舒适度，定期协助患者翻身，按摩受压的局部皮肤，并指导患者早期下床活动，促进机体与肠道功能的快速恢复。患者长期处于被动体位，运动减少，将会导致肠蠕动减缓，增加肠梗阻风险，因此根据患者个体情况制定科学饮食、运动、健康宣讲、护理评估方案，有效改善肠胃蠕动，解除肠梗阻症状。
综上所述，针对急性淋巴细胞白血病合并高位肠梗阻患者护理中关键点在于加强患者的营养、潜在并发症风险评估及管理，辅助治疗护理过程中需要重视护理评估及护理操作，针对高位肠梗阻患者常规中药保留灌肠难以直达病灶，可以对更新灌肠工具，加深灌肠深度，并给予患者腹部按摩护理，可以提高治疗有效率，缓解患者疼痛及不适症状。
参考文献
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