国际中医临床实践指南,退变性腰椎管狭窄症(2019-10-10)
世界中医药学会联合会 中华中医药学会
中图分类号：R274文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.002
International Clinical Practice Guideline of Chinese Medicine Degenerative Lumbar Spinal Stenosis（2019-10-10）
World Federation of Chinese Medicine Societies，China Association of Chinese Medicine
国际中医临床实践指南 退变性腰椎管狭窄症（以下简称“本指南”）是在中华中医药学会2019年发布的《中医临床诊疗指南·退变性腰椎管狭窄症》（T/CACM 1297-2019）基础上，结合近年来的海内外临床研究证据，进行证据分级和意见推荐，经过专家讨论而形成的退变性腰椎管狭窄症国际中医临床实践指南。
本指南的起草程序遵守了世界中医药学会联合会发布的《世界中医药学会联合会国际组织标准管理办法》和SCM 0001-2009《标准制定和发布工作规范》。本指南由世界中医药学会联合会发布，版权归世界中医药学会联合会所有。请注意本指南的某些内容可能涉及专利。本指南的发布机构不承担识别专利的责任。
为了规范整脊科医师治疗退变性腰椎管狭窄症的临床医疗行为，给临床医师推荐可以实际应用的退变性腰椎管狭窄症诊断、鉴别诊断、中醫辨证和治疗的方法，特制定本指南，使临床医师全面了解相关知识、易于实际操作，能广泛地应用于中医诊治退变性腰椎管狭窄症的医疗工作中。
1 范围
本指南规定了退变性腰椎管狭窄症的诊断、治疗与疗效评定等内容。本指南适用于中医整脊科、中医骨伤科和中医推拿科等相关临床医师。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本指南。SCM 0021-2017中医整脊科医师专业技术职称分级标准。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
退变性腰椎管狭窄症是指因外伤、劳损致腰椎退行性变，继发椎曲异常，椎间盘突入椎管，后纵韧带钙化、黄韧带皱折、增厚，或椎体位移等，导致相应椎管节段容积变小，脊神经和马尾神经受压，而引起一系列症状体征。退变性腰椎管狭窄症属中医“痹证”“痿证”“腰腿痛”等范畴[1]。
4 诊断
4.1 诊断要点
4.1.1 病史 有反复下腰痛的病史，可发生于各年龄段，但多见于中老年人。
4.1.2 临床表现
4.1.2.1 症状 可见持续性的腰痛或骶部疼痛，症状的轻重常与体位有关，前屈位、下蹲、坐位或屈膝屈髋侧卧时疼痛减轻，腰后伸位、站立、行走时疼痛加重。有时伴有单侧或双侧腿痛，多沿大腿后面、外侧面，小腿后面，足背及足趾放射。腰后伸时出现腰腿痛及麻木，前屈位时疼痛、麻木缓解。间歇性跛行是本病特有的临床特征[2-3]，诊断标准：安静时无症状，行走数十米或数百米后即出现腿痛无力等症状，安静后（站立或蹲坐）症状又缓解或消失。其症状的产生可分为姿势型和缺血型2类[4]。姿势型走路、站立和伸腰都可使症状加重;缺血型在行走时出现症状。重症患者可出现不全性迟缓性瘫痪，小便频，或失禁，大便无力。
4.1.2.2 体征 退变性腰椎管狭窄症的症状与体征常常不一致，一般是症状较重体征较轻。主要体征有：脊柱侧弯，病变处压痛，椎旁肌肉出现痉挛，腰后伸受限，腰部过伸试验阳性是本病的重要体征。患侧足足母趾背伸或跖屈肌力减弱，膝腱反射、跟腱反射减弱或消失。有时出现下肢肌肉萎缩、无力。受压神经支配区域皮肤感觉减弱或消失。若马尾神经受压，可出现鞍区麻木，肛门括约肌松弛。直腿抬高试验多为阴性或弱阳性。
4.1.2.3 影像学检查 1）X线检查：正位X线摄片可显示左右关节突不对称，关节突肥大，椎体旋转、侧弯。侧位片显示椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生，椎体间有前后滑移，椎曲异常，或变直，或反弓，或加大，呈Ⅲ-Ⅴ级改变。斜位片可见椎弓根切迹小、椎间孔狭窄及峡部不连等。X线摄片还可除外各种骨质破坏性疾病。2）CT检查：CT检查可观察骨性结构的形态，也可显示椎间盘、黄韧带、神经根的轮廓以及它们之间的相互关系，可测量椎管横径和矢径、硬膜囊受压程度，也可测量侧隐窝大小及受压程度。3）MRI检查：可以清晰显示椎管内椎间盘突出压迫硬膜囊情况。也可排除肿瘤、血肿、椎骨的感染或者其他破坏性病变，有利于鉴别诊断。
4.1.3 诊断分型
4.1.3.1 椎管型 指多个椎间盘退变，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，引起椎管狭窄。其特点为X线摄片显示椎曲变直或反弓，CT检查示多个椎间盘膨出，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，压迫硬膜囊[5]。
4.1.3.2 滑脱型 由于腰椎退行性变，关节突关节异常，周围韧带松弛，椎间隙不稳，椎体滑移，导致椎管狭窄[5]。
4.1.3.3 骨质疏松型 因多个椎体骨质疏松，椎体压缩、塌陷，椎曲异常，导致椎管狭窄[5]。
4.1.3.4 混合型 腰椎管狭窄同时存在颈椎管狭窄[5]。
4.2 鉴别诊断
4.2.1 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症患者腰痛，伴有下肢放射性疼痛，腰椎活动受限，站立及行走时疼痛加重。查体直腿抬高试验多为阳性。CT或MRI可以显示椎间盘突出程度。
4.2.2 马尾神经肿瘤 有马尾神经受压的感觉、运动障碍和腱反射的改变，无间歇性跛行。脊髓造影、CT、MRI检查可明确诊断。
4.2.3 血栓闭塞性脉管炎 有下肢的麻木、疼痛和间歇性跛行，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，晚期可出现肢体远端坏死，超声有助于鉴别。
4.2.4 血管源性腰背痛 动脉病或周围血管疾病可引起腰背痛，极似坐骨神经痛，但其不会因活动而疼痛加重。臀上动脉血流供应不足引起臀的间歇痛，行走时疼痛加重，站立时减轻，但不会因弯腰或下蹲等动作而加重。
4.2.5 神经源性腰背痛 腰背部的蛛网膜肿瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤和神经根肿瘤与囊肿都可引起腰背痛，但它们都往往有夜间起来行走以缓解疼痛的病史，脊髓造影检查可资鉴别。
5 辨证
5.1 风寒痹阻证 腰腿酸胀重着，遇冷加重，时轻时重，拘急不舒，得热痛缓。舌淡，舌苔白腻，脉沉紧[6]。
5.2 气虚血瘀证 面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌质瘀紫，苔薄，脉涩[6]。
5.3 肝肾亏虚证 腰腿酸痛，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，精神倦怠，肌肉瘦削。舌淡，苔薄白，脉沉细[6]。
6 治疗
6.1 治疗原则 以理筋、调曲、练功为原则。
6.2 治疗方法
6.2.1 理筋疗法
6.2.1.1 药熨法 将活血化瘀、温经通络的中药打成粗粉，加酒、醋各半拌匀，加热后纱布包裹，在腰部热熨至皮肤潮红。1次/d，30 min/次。药熨时温度以患者适应为宜，避免烫伤;所用药物尽量选择对皮肤刺激小的，药熨后如局部皮肤有红点、出现过敏反应者，需停用本法[7]（推荐级别：D）。
6.2.1.2 针刺法 选用华佗夹脊、八髎、秩边、委中、承山、光明穴，1次/d，30 min/次[7]（推荐级别：D）。
6.2.1.3 拔罐法 一些腰背肌粘连严重的患者，可用刺络放血拔罐或走罐疗法[7]（推荐级别：D）。
6.2.2 正脊调曲疗法
6.2.2.1 正脊骨法 应用“胸腰旋转法”“腰椎旋转法”调整椎体旋转，改善椎曲，1次/d[8]（推荐级别：D）。
6.2.2.2 牵引调曲法 1）椎管型椎曲变直者辨证施行二维调曲法和四维调曲法。滑脱型按腰椎滑脱辨证施法，牵引调曲复位。骨质疏松型辨证选用一维调曲法和三维调曲法。混合型首先调理腰椎，根据腰椎管狭窄的分型施法，2周后再调理颈椎，按颈椎管狭窄症处理（推荐级别：D）。2）退变性腰椎管狭窄症患者多为老年患者，可能同时伴有其他内科疾病，因此实施牵引治疗时要严格掌握牵引的适应证和禁忌证，并注意适当控制牵引重量。3）理筋、调曲治疗10 d为1个疗程，一般治疗4～8个疗程，X线片复查椎曲改善后，通过自主练功才能逐步恢复肌肉神经功能。经正脊治疗后，如无效或进行性加重，改用其他疗法[8]。
6.2.3 药物疗法
6.2.3.1 辨证论治 1）风寒痹阻证。治法：祛风散寒，通络止痛。主方：三痹汤《张氏医通》加减（推荐级别：D）。2）气虚血瘀证。治法：补气活血，化瘀止痛。主方：补阳还五汤《医林改错》加减（推荐级别：D）。3）肝肾亏虚证。治法：滋补肝肾，疏通经脉。主方：健步虎潜丸《伤科补要》加减（推荐级别：D）。
6.2.3.2 中成藥 可选用具有强筋壮骨作用的中成药，如骨质疏松型选用仙灵骨葆胶囊[9]（推荐级别：B）。或局部敷贴活血舒筋止痛类膏药，如奇正消痛贴膏[10]（推荐级别：B）。
6.2.4 练功疗法 根据分型，如为椎管型，选用“健脊强身十八式”中第十四式、第十六式;如为滑脱型和骨质疏松型，选用第十六式或第十七式（推荐级别：D）。
7 预防与调摄
睡床要软硬适中，不能过软及过硬，同时避免腰部受到风寒侵袭，避免腰部长时间处于一种姿势。
在涉及腰部的活动时，需正确用腰，如搬抬重物时应先蹲下，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损。
坚持腰部功能锻炼，经常进行腰椎各方向的活动。
8 疗效评定
根据腰椎管狭窄症百分评定法，分别记录治疗前后百分表数值，以分数计算为指标，分为以下3个等级[11]。
治愈：腰腿痛症状消失，功能基本恢复正常，分数增加31分以上者，部分病例基数偏高，则以总分达80分以上者为治愈。
好转：腰腿痛减轻，劳累后仍有疼痛，分数增加5～31分者。
未愈：治疗前后症状、体征无改善，分数增加不足5分者。
9 药物、手法、牵引方法及练功方式使用说明
9.1 药物使用说明
治疗中所有涉及药物剂量参照ISO相关标准、《中华人民共和国药典（2015版）》《现代中药学大辞典》《实用中药辞典》规定的用量。
9.2 手法、牵引方法及练功方式说明
治疗中所有涉及手法、牵引方法及练功方式参照世界中医药联合会已发布国际标准SCM 0021-2017《中医整脊科医师专业技术职称分级标准》中的相关说明。
主要起草单位：中国贵州中医药大学第一附属医院。
参与起草单位：泰国中医科学院、奥克兰中医院、澳大利亚国家头针医学院、成都军区昆明总医院、广东省中医院、广东省第二中医院、甘肃省中医院、广东省佛山市中医院、河南省中医院、广西骨伤医院、江苏省常州市中医院、北京昌平区光明骨伤医院、广东省潮州市中心医院、张国仪中医诊所。
主要起草人：祝乾清、曾曼杰。
参与起草人及审阅专家（按姓氏拼音排序）：
中国：安平、陈剑俊、邓强、黄俊卿、李红日、李慧、林廷章、韦以宗、张国仪（香港）、张盛强、周杰、邹培。
泰国：林丹乾。
新西兰：李蔷薇。
澳大利亚：黄润凯。
参考文献
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[3]郭占西.145例腰椎管狭窄症患者的临床特点分析[J].当代医药论丛，2014，12（1）：66-67.
[4]邱贵兴.骨科高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011：420-425.
[5]韦以宗.中国整脊学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：636-657.
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[7]中华中医药学会.中医整脊常见病诊疗指南[S].北京：中国中医药出版社，2012：39-42.
[8]韦以宗，王秀光，刘明军，等.中医整脊科正脊调曲法操作规范的标准[J].中华中医药杂志，2010，25（11）：1832-1836.
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[10]李宝俊，丁文元，申勇，等.奇正消痛贴膏联合奇正青鹏软膏治疗腰椎退变性骨关节病的中长期疗效分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（22）：27-28.
[11]韦以宗.中医整脊学[M].北京：人民卫生出版社，2016：377-384.
（2021-05-18收稿 责任编辑：吴珊，徐颖）
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