泛影葡胺在1例PICC患者淋巴液渗漏的应用效果观察及护理体会
王俊 张瑜
摘要：目的 通过分析1例PICC患者淋巴液渗漏的原因，局部使用泛影葡胺后的效果观察，并总结其护理体会，为以后护理工作提供依据。方法：总结1例PICC淋巴液渗漏患者的主要临床资料，分析发生淋巴液渗漏的原因，以及使用泛影葡胺前后的效果观察。并总结其护理体会。结果：此例患者局部使用泛影葡胺3天后渗液停止。提高患者舒适度，并取得患者及家属的信任，治疗也得以顺利进行。在护理过程中，此方法效果良好，值得在此类病人中推广。结论 PICC淋巴液渗漏的原因较多且复杂，一旦发生，患者会出现焦虑与不满情绪，增加患者的治疗费用，加大护士的工作量。为提高患者的带管舒适度和满意度，我们应采取合理护理措施，做好患者及家属心理护理，减轻患者的焦虑情绪，使PICC淋巴液渗漏得到较好的护理结局。
关键词：泛影葡胺;PICC;淋巴液渗漏;护理体会
经外周静脉置人的中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter，PICC）是指由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静 脉、大隐静脉等）置管，使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的方法[1-2]。
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），因其创伤小、安全性高等优点已被广泛应用于临床静脉治疗[3]，能够为患者提供高效的治疗途径，降低药物外渗风险，同时可延长导管留置时间，减轻反复穿刺的痛苦[4]。但其使用过程中不可避免地存在各类并发症现象，其中包括置管后穿刺点渗液。
相关研究指出， 国内穿刺点渗液发生率为 1.61%～ 2.4%[5]，国外研究报道持续渗血和渗液（>3 d）的发生率为 24.1%[5]。一旦穿刺点发生渗液，需要频繁更换贴膜，不仅增加了护士的工作量，也加重了患者的经济负担，有的患者无法耐受因此带来的种种不便而提前拔管。本科室于2020年6月收治 1 例宫颈癌术后同步放化療患者在超声引导下改良赛丁格技术置入PICC 患者。术中过程顺利，术后患者发生穿刺点渗液，采取有效措施，取得较好的效果，现报道如下。
1 病例介绍
患者，女，56岁，于2020年6月3日主因宫颈癌术后你行同步放化疗收住入院，入院时完善相关检查后，遵医嘱给予同步放化疗。入院后于2020年6月5日遵医嘱在超声引导下改良塞丁格技术给予右上肢肘上贵要静脉置入舒贝康4FrPICC导管，置管者由本科室经验丰富并具有置管资质的肿瘤专科护士严格按照操作规程进行操作。置管过程顺利，一次成功，置管后穿刺点加压包扎，穿刺点纱布无渗血、渗液，置入深度43cm，外漏5cm，臂围25cm。术毕前往放射科拍片定位，尖端位置在第7肋间，心包切记处。当日给予TP方案化疗，输液过程顺利，无堵管等现象。置管后第2天，穿刺点少量出现淡黄色清水样渗液，约为4ml，当班护士给予PICC维护，穿刺点继续垫纱布，外贴3M敷贴，并用自粘弹力绷带加压包扎24小时，同上方法继续维护qd，持续7天。06-14患者仍有少量渗液，淡黄色清水样，约3ml，PICC贴膜覆盖皮肤出现瘙痒，有散在红色皮疹，遵医嘱给予局部用药，每次PICC维护时给予宝宝肤专家局部外涂，持续3天，皮疹好转，但穿刺点仍有渗液。考虑频繁换药对局部的刺激，后改为每两天维护一次，仍有渗液，患者渗液长达近2月，在这期间，用过藻酸盐敷料，均效果不佳，皮疹因渗液侵蚀反复出现。08-02患者穿刺点仍有渗液，穿刺点滴1-2滴泛影葡胺，再垫无菌纱布，外贴3M敷贴，严密观察48小时，穿刺点纱布干燥无渗液。08-04渗液停止，为防止再渗液，重复上述方法，08-06患者渗液完全停止，PICC穿刺点局部皮肤清洁干燥，皮肤红疹消退。08-07患者放疗结束带管出院。
2 护理方法
2.1渗液原因分析
①淋巴管特征原因 由于上肢浅淋巴管内侧部分起自手掌和前臂尺侧的淋巴管，数量多，循贵要静脉方向行进，浅淋巴管位于皮下，与浅静脉伴行，肘部淋巴管丛与浅静脉伴行，任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤，而 且淋巴管在B超下没有办法进行辨认，使得置管后淋巴液渗漏仍 然会有发生。②护理操作因素：由于置管常于皮下 0.5cm 到 2.5cm 进行，导管、血管鞘与穿刺针行走在皮下的距离较长，损伤到皮下组织，修复时有一定的难度，组织间液或淋巴液渗出，极可能引起穿刺点渗液。
穿刺点与扩皮深度、范围，置管鞘旋入与麻醉剂皮下注射亦有一定的关联。③病情原因：患者为宫颈癌术后同步放化疗，机体免疫力低下，血管弹性差，皮下脂肪少，组织松弛，置管后周围组织包裹不严，组织液会自穿刺部位渗出，引起渗液。
2.2护理措施
（1）观察与记录：置管后严密观察穿刺点有无渗血、渗液，局部皮肤有无异常，导管是否固定妥当，并做好交接班。置管后24h除更换敷料外， 若出现渗液及渗血，需将敷料及时更换，使穿刺部位的皮肤保持干燥清洁，避免感染。另外，在敷料更换时还应对渗液颜色、量加强观察，了解是否存在感染迹象， 例如穿刺处皮肤是否存在脓性分泌物、红肿等。护理人员每班进行仔细交接，每日测量并记录患者臂围情况，记录患者敷料情况以及患者主观感受，发现异常情 况及时处理。
（2）换药方法
在渗液期间，经过多种换药方法均效果不佳，我们采用穿刺点滴泛影葡胺后换药。
①用物准备 3MPICC换药包1个，5ml空针1个。
②药物准备 泛影葡胺1支，必须确保患者泛影葡胺皮试阴性。
③具体方法 先以常规消毒后充分待干，再将泛影葡胺抽吸在5ml空针内，去掉针头，在穿刺点滴1-2滴泛影葡胺，然后取出换药包内的小方纱，将1ml左右泛影葡胺滴在小方纱的中央，待穿刺点的泛影葡胺完全待干后，将滴有泛影葡胺的小方纱压在穿刺点，最后按常规换药方法贴上敷贴，并固定好导管。48h后再重复上述方法换药一次。期间必须严密观察穿刺点渗液情况，询问病人局部有无不良反应。
（3）心理护理
患者本身患者癌症，心情比较复杂，再加上PICC长时间的渗液给患者带来不适，频繁地换药不但会延长住院时间，而且会增加住院费用，加大病人经济上的分担，会使病人产生紧张焦虑和不满的情绪。因此，对患者及家属的心理护理尤为重要。首先，护理人员需要耐心细致的向患者解释情况，并尽力取得患者的信任与配合，尤其是出院患者需要按时回院进行管道维护，保证护理的质量。与此同时，应该根据情况采取不同措施对患者的情况进行积极处理，在取得一定效果时就需要不断给患者信心，除外，尽可能满足患者一些合理要求，为我们的进一步护理提供有效保障。
（4）健康教育
告知患者日常生活中的注意事项，学会自我观察，如发现异常可及时告知护士及时处理。置管侧手臂勿出现大幅度运动，加压包扎期间观察患者置管侧手臂情况，如出现肿胀等不适需要告之护理人员及时调整弹力绷带的松紧程度。
3 讨论与总结
PICC在肿瘤化疗患者中已广泛应用，对于肿瘤患者起到重要的作用。但PICC置管期间并发症也给患者及护士带来很多困扰。如PICC 置管后穿刺点渗液，一旦出现，处理不当容易增加感染发生风险，更甚者只能拔出导管[6]，不但影响患者的治疗舒适度的同时，还增加了患者的经济负担，从而引起患者的不满情绪。因此，我们首先要进行原因分析总结，采取有效措施尽量避免此类情况发生。如果最终无法避免此情况发生，需要首先做好患者的心理护理，取得患者的理解信任与配合，根据患者具体情况采取有效的护理措施积极进行处理。此病例在穿刺点滴泛影葡胺后再换药，效果较好，而且避免长期渗液引起的皮疹，甚至感染发生，从而提高患者的舒适程度及满意度，治疗值得在此类患者中推广使用。
参考文献：
[1] 郭丽娟，王立，任少林等.预防PICC置管并发症的护理方法[J]实 用护理杂志，2003，19（7）：5-6.
[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规[s].中华人民共和国卫生行业标准WS/T433. 2013：2.
[3] 李全磊，颜美琼，张晓菊，等.不同 PICC 导管对并发症发生影响的系统评价[J].中华护理杂志，2013，48（5）：390-395.
[4] 位娟，杨益群.PICC 置管后并发穿刺点渗液的研究进展[J].全科护理，2019，17（3）：284-286.
[5] Leung TK，Lee CM，Tai CJ，et al.A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central cathetersand the importance of nursing care and education.[J]Cancer Nurs， 2011，34（1）：25-30.
[6] 吴旭红. 新生儿 PICC 并發症原因分析及护理干预的研究进展[J].中国护理管理，2017，17（2）：166-171.
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