基于“治未病”思想的肝肾亏虚型膝骨关节炎防治探讨
江敏健，张华
【摘 要】 “治未病”思想是中医理论的重要组成部分，包括“未病先防、既病防变、瘥后防复”。膝骨关节炎患者中医分型众多，其中肝肾亏虚型占很大比例。基于“治未病”思想治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎，在未病状态下，应顺应自然，食饮有节，慎节房事，勤于锻炼，并避免各种危险因素对膝关节的损伤;在已病状态下，要尽早干预，积极采用中药、针灸、手法等综合治疗，延缓病情的进一步加重;对于瘥后患者，也要坚持内治法与外治法相结合，巩固疗效，防止复发。“治未病”思想指导膝骨关节炎的防治，具有十分重要的临床价值。
【关键词】 膝骨关节炎;肝肾亏虚型;治未病;养生;综合治疗
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝关节退变性关节炎、增生性关节炎，中老年多见[1]，多表现为膝关节疼痛、肿胀、晨僵，及活动受限，并伴不同程度关节软骨退变、滑膜充血、水肿、关节囊挛缩，进而引起无菌性炎症。随着病情进展，严重影响患者生活质量[2]。KOA影响因素很多，多认为与性别、年龄、生活习惯、环境、遗传、体质量指数，及机械性损伤等有关[3]。西医学认为，KOA发病可能是由于机械损伤、软骨磨损而产生炎性反应，导致透明软骨坏死、缺损及异常部位新骨形成，并发展为不可逆性关节僵硬、变形、功能丧失。中医学将其内因归于肝肾、气血亏虚，致筋骨失养、不荣则痛。外因则为风寒湿邪侵袭、劳损、外伤等致痹着筋骨、不通则痛。KOA病程冗长、进展缓慢[4]，这也为“治未病”思想指导KOA提供了可能。
1 中医“治未病”思想概要
“治未病”思想指在疾病尚未发生时予以干预，属于疾病预防、养生范畴，是中医理论的重要组成部分，也是中医调身养心、防病治病的基本法则，体现了“以人为本”的思想。“治未病”思想首见于《黄帝内经》，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”即是对该思想的阐述。后人也对“治未病”有着自己的理解。孙思邈认为：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”张仲景云：“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
随着中医理论的发展，“治未病”思想日趋成熟，不再局限于日常养生调摄，还逐渐形成包括病前的养生调摄、预防疾病发生，病后的诊断治疗、积极干预、延缓疾病发展，病愈后的巩固疗效、久愈调理、防止疾病复发3个方面，贯穿疾病的预防、诊疗及预后全过程。总结起来，“治未病”思想即“未病先防、既病防变、瘥后防复”。
2 肝肾亏虚型KOA概述
中医学认为，KOA属“痹证”范畴，即“膝痹病”。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”基于其不同表现，可分为寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、肝肾亏虚及气血虚弱5型，其中临床发现肝肾亏虚型KOA患者占很大比例[5]。《张氏医通·诸痛门》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”肝肾不足，又复感风寒湿邪，以致筋脉痹阻，发为痹证。肝主筋，“膝为筋之聚”，肝血亏损，肾精不足，致筋骨失养，骨髓空虚;或外感风寒湿邪，邪气痹阻筋脉，致气血循行受阻，血瘀气滞，经脉痹阻，不通则痛[6-7]。
肝肾亏虚型KOA，肾虚是其发病之根本。主要表现为膝关节酸痛及腰膝部酸软无力，或伴眩晕、耳鸣、精神疲惫、潮热盗汗等。多因年老体衰、天癸亏损、髓海不足以致精亏血少、筋骨失其所养;或房劳太过、劳累过度、休养不当以致精亏难复、气血瘀滞、荣养乏源;或素来肾气虚损，先天不足，既无力荣养骨髓，又不能约束诸骨，一经过量活动，便加重损耗，导致关节退变，发为本病。肝藏血，肾藏精，精血互生互化，曰“肝肾同源”。肝藏血而充在筋，束骨而利关节，肝血充则筋脉濡养，关节滑利;肝血亏则筋失所养，关节不利。肾精输之于肝，在肝的作用下也可化为血，是血液化生的基本物质。肾精充盈，则血之生化有源;肾精不足，则肝失所养。肾又化髓主骨，髓居骨中而主骨之生长发育。骨骼之生长、发育也依赖于肾中精气之濡养。肾精充盈则筋骨强劲，骨骼强健。筋得血养，骨得精成，筋骨源于精血而又归于肝肾，故治筋骨，也当治肝肾。
3 基于“治未病”思想对肝肾亏虚型KOA的防治
基于中医“治未病”思想，针对临床肝肾亏虚型KOA患者，可分别从未病先防、既病防变、瘥后防复3个方面进行分析。
3.1 未病先防 《素问·上古天真论篇》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”说明养生保健对疾病预防有重要作用。对肝肾亏虚型KOA而言，临床可以将膝关节先期退变看作KOA早期的“未病”状态，其表现并非一个不可逆过程，要做到对KOA的预防，首先就应调养身心、顺应自然、食饮有节、慎节房事、勤于锻炼并控制发病的相关危险因素，做到早期的干预调节，可有效保护膝关节，阻止或延缓其进一步发展与退变。
3.1.1 顺应自然 对于KOA“未病”人群，健康或有膝关节退变征象者，当顺应自然、修身养性。“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”。人与自然是有机整体，调摄养生当顺应四季之发展、四时之变化、昼夜之交替。春夏养阳，秋冬养阴。春日养肝，夏养心脾，秋冬养肺肾。对于肝肾亏虚型KOA患者，尤必重春冬之日，调肝补肾，益精填髓。平日也当顺应四时之变化，起居有常。注意“早卧早起，必待日光”，避免作息颠倒，方可调补肝肾，益精填髓，维护正气。
3.1.2 食饮有节 现代人多食肥甘厚腻，一方面，令痰湿内生，影响脾胃之气血生化。《黄帝内经》云：“人之所有者，血与气耳。”气血是筋骨活动的基础，随经脉流注濡养关节筋骨。气血生化失源、循行不畅，筋骨失于濡养则引起衰退;另一方面，肥甘厚膩也可使体质量增加，引起膝关节负荷增大而产生退变。对于肝肾亏虚型KOA，应注意饮食，避免肥甘厚腻的同时补以益肝养肾之品，以杜仲、黑芝麻、黑豆、枸杞子等补益肝肾，壮骨强筋。
3.1.3 慎节房事 肝肾亏虚患者应以维护肝肾，益肾填精为要，而过度房劳则耗气伤精，损伤肾气，应有所节制，以免过度耗损肾精，加快膝关节退变。gzslib2022040118113.1.4 运动康复 中医学认为，“逸则气滞”。现代人多脑力劳动，体力消耗相对不足，加之缺乏锻炼，导致气机阻滞，气血循行不畅，影响机体功能。“常使小劳，则百达和畅，气血长养”，肝肾亏虚型KOA不论早期还是晚期，都应重视体育锻炼，如五禽戏、太极拳、八段锦、游泳等对预防及调理膝关节退变均有所帮助。研究表明，肌力在KOA病程中有重要意义[8]。肌力锻炼可以防止粘连，缓解疼痛，改善症状。其中股四头肌是保护膝关节的主要肌群，通过适宜强度的股四头肌等张收缩、等长收缩、等速收缩锻炼，可以增加肌肉力量，提高膝关节稳定性;刺激关节液的分泌，增加关节腔压力，从而改善关节功能，延缓或阻止膝关节退变，防止KOA发展[9-11]。
3.1.5 病因治疗 对于一些KOA高危因素，也可通过病因治疗降低其影响。肥胖是KOA发病的高危因素之一[12]，体质量指数与KOA严重程度呈正相关。不同于遗传因素，肥胖患者可通过降低体质量指数减轻膝关节负荷，对于体质量指数 > 25 kg·m-2的肥胖患者[13]，通过减轻体质量，可缓解关节面所受压力，减轻关节面磨损，从而预防疾病发生。
3.2 既病防变 疾病发生后，需尽早干预。掌握其发展规律，予以有效的治疗，是防止疾病加重之关键。“适中经络，未流传脏腑，即医治之”，也强调了在疾病早期早诊断、早治疗以防止其传变恶化的重要性。对于已经进展为KOA的患者，也应当积极运用中医方法进行干预治疗，延缓膝关节退变，防止KOA发展过快。
3.2.1 中药治疗 患者肝肾亏虚、筋骨失养，治当补益肝肾、壮骨强筋。以生地黄、熟地黄、红藤、黄芪各15 g，仙茅、淫羊藿、补骨脂、当归、生蒲黄、牛膝各10 g，生甘草6 g，水煎服，每日1剂，早、晚分服。方中生地黄入肾经，“逐血痹，填骨髓，长肌肉……除痹。生者尤良”。红藤通络活血，祛风止痛。黄芪行滞通痹，当归补血活血，两者合用，扶正以祛邪。生蒲黄有破血利尿之用。牛膝补肝肾，强腰膝。熟地黄补血益精填髓，补肝肾之阴。仙茅、淫羊藿祛风湿，强筋骨，兴肾中之阳。全方不仅有补肾强骨之功，还可起到活血止痛之效。
除内服外，还可以补肾强骨为本，采用中药外治之法。“外治之理即内治之理”。中药外治与内治用药理念是一样的，不同之处只是药物作用的途径不一。中药外治种类繁多，主要有中药熏洗、外敷、涂擦、热敷，及中药离子导入等。肝肾亏虚型KOA以中药制成膏剂热敷，使其持续作用于患处，既可温经通络散寒，又能起到补肝益肾、行气止痛、壮骨强筋等作用[14]。
3.2.2 针灸治疗 针灸具有调补气血、行气通络止痛等作用，可有效缓解症状，抑制KOA的发展。《灵枢·九针十二原》云：“欲以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会。”以常规刺法行针于犊鼻、委中、血海、阳陵泉、足三里，及太溪等穴位[15]，可刺激机体，改善关节微循环，促进血运及加速炎症代谢物质吸收，对改善KOA患者疼痛疗效明显。膝为筋之府，《灵枢·杂病》云：“膝中痛，取犊鼻……刺膝无疑。”而阳陵泉为筋会，长于治膝府疾病;刺委中可祛外邪，通经络，止痹痛，强腰膝;血海引血归海，养血活血;足三里益气养血补虚，乃下肢痿痹要穴;太溪为肾之原穴，可补肝肾、壮腰膝。诸穴合用，以补肝益肾、强筋壮骨、通络行气止痛。根据《黄帝内经》中“下病上取”理论，还可取患处同侧肘部天井、少海、曲池、尺泽等穴位，以增强疗效。
3.2.3 手法治疗 推拿手法既可松解粘连、滑利关节、理筋复位，又可行气活血、散瘀止痛，改善膝关节血运、缓解炎症反应。《灵枢·本脏》云：“血和则经脉流行……筋骨劲强，关节清利也。”治疗时，先以掌跟?揉于股内外侧肌群并以一指禅法点按膝眼、梁丘、委中、阿是穴等以放松肌肉，松解粘连;随后令患者仰卧于治疗床，术者立于患侧，拇指与余四指分别按于髌骨两侧并向左右及上下处推滑5～6次，每次停留约3 s。再令其屈髋屈膝，术者两手抵住患处膝眼，嘱患者缓缓伸直膝关节，该过程约20 s，如此反复5～6次。对于KOA患者，手法能激发组织的自我修复，缓解肌肉的痉挛僵直状态，改善肌肉力量，对恢复应力和张力平衡效果明显，配合磁疗、电疗、红外线等物理疗法，可有效改善膝关节功能，减轻疼痛[16]。但手法应用有其禁忌证，对有感染、皮肤破损及心血管疾病者需谨慎应用。
3.3 瘥后防复 瘥后即指病情初愈乃至恢复健康状态的一段时间，此时虽然症状消除，疾病初愈，但邪气未除而正气尚虚，若此时有外邪入内、劳逸失调，均可再次引起疾病的发作。肝肾亏虚型KOA经治疗后疼痛可减轻或消除，临床症状得以改善，肝、脾、肾等也可充养恢复，阴阳气血有所调和，但机体尚虚，并不等于疾病的完全康复，还需坚持巩固治疗。此时仍需要以中药补益肝肾、调和气血，如左归丸、右归丸等，也可选用针灸、推拿等配合药物治疗，并且做到心态平和、心情舒畅、顺应自然、勤于锻炼，避免过度劳累而令疾病反复。
4 小 结
KOA是骨伤科常见病，因其迁延难愈，活动不便，严重影响生活质量。西医学认为，KOA早期可通过运动锻炼，口服抗炎、止痛、营养药物，关节腔注射激素、玻璃酸钠及臭氧等改善病态组织，缓解疼痛状态，帮助软骨修复。在保守治疗不佳时则考虑关节镜、关节周围截骨、膝关节置换术等手术治疗。而近年来，对KOA的诊疗也提倡早预防、早治疗和逐步递进的阶梯疗法，这与中医学“治未病”思想不谋而合。
“治未病”思想经过不断发展完善，其重要性已在疾病防治中得到充分证明。它既是一种未病先防的思想，也是一种治疗疾病的思路。在“未病”状态下，应顺应自然，饮食有节，慎节房事，勤于锻炼，强化膝关节的同时也避免各种危险因素对膝关节的损伤;在已病状态下，要尽早干预，积极防治，延缓并防止KOA的进一步加重;而对于瘥后患者，也要坚持内治法与外治法相结合，巩固疗效，防止复发。“治未病”思想是中医学先进的观念，可以指导当今疾病的診疗防治，将“治未病”思想与KOA的防治相结合，有十分重要的临床价值。gzslib202204011811参考文献
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