疼痛灾难化在痛风患者自我效能感与整体疼痛评估间的中介效应
张珊，李鑫德，李琴，刘婷，苗秀欣
【摘 要】目的：探讨痛风患者疼痛灾难化在自我效能感与整体疼痛评估之间的中介效应。方法：抽取2020年8月至2021年3月在山东省痛风病临床医学中心就诊的痛风患者357例，采用疼痛自我效能感量表、疼痛灾难化量表、整体疼痛评估量表进行调查。采用SPSS 25.0软件分析痛风患者自我效能感、疼痛灾难化与整体疼痛评估的相关性，采用AMOS 24.0分析疼痛灾难化在自我效能感与整体疼痛评估之间的中介效应。结果：痛风患者的自我效能感与疼痛灾难化、整体疼痛评估均呈负相关（P < 0.01），疼痛灾难化与整体疼痛评估呈正相关（P < 0.01）。痛风患者的疼痛灾难化在自我效能感与整体疼痛评估之间存在部分中介效应（β = -0.312，P < 0.01）。结论：痛风患者的自我效能感可以通过疼痛灾难化间接影响其整体疼痛评估结果，提示临床工作者应积极采取措施改善痛风患者自我效能感，及时控制疼痛灾难化，以减轻其整体性疼痛程度。
【关键词】 痛风;自我效能感;疼痛灾难化;整体疼痛评估;相关性;中介效应
Mediating Effect of Pain Catastrophizing Between Self-efficacy and Global Pain Assessment in Gout Patients
ZHANG Shan，LI Xin-de，LI Qin，LIU Ting，MIAO Xiu-xin
【ABSTRACT】Objective：To explore the mediating effect of pain catastrophe in gout patients between self-efficacy and global pain assessment.Methods：Three hundred and fifty-seven patients with gout treated in Shandong Gout Clinical Medical Center from August 2020 to March 2021 were investigated by pain self-efficacy scale，pain disaster scale and global pain assessment scale.SPSS 25.0 was used to analyze the correlation between self-efficacy，pain catastrophization and global pain assessment in gout patients，and Amos 24.0 was used to analyze the mediating effect of pain catastrophization between self-efficacy and global pain assessment.Results：Self-efficacy of gout patients was negatively correlated with pain catastrophization and global pain assessment（P < 0.01），and pain catastrophization was positively correlated with global pain assessment
（P < 0.01）.There is a partial mediating effect between self-efficacy and global pain assessment（β = -0.312，
P < 0.01）。Conclusion：The self-efficacy of gout patients can indirectly affect their global pain assessment results through pain catastrophization，suggesting that clinical workers should actively take measures to improve the self-efficacy of gout patients and control the pain catastrophization in time，so as to reduce their global pain.
【Keywords】gout;self efficacy;pain catastrophizing;global pain assessment;relevance;intermediary effect
痛風是最常见的炎症性关节炎。由于机体血尿酸水平居高不下，70%的患者因痛风反复发作遭受急慢性疼痛的困扰[1]。疼痛作为痛风最显著的特征性表现，是促使患者就诊的首要原因，也是临床工作者高度关注的问题。MELZACK等[2]梳理疼痛相关理论时提出疼痛与感官因素（疼痛强度和部位）、情感因素（恐惧和焦虑）和认知因素（疼痛灾难化）等密切相关。疼痛灾难化（Pain Catastrophizing）是指在实际或预期疼痛体验中产生的一种夸大的负面心理定势，是一种对疼痛的消极认知和情感应对策略[3]。研究显示，疼痛灾难化是疼痛的独立预测因素，对疼痛的发生发展影响深远[4]。同时，大多数研究将自我效能感也归类于疼痛的认知方面[5-6]。BANDURA等[7]认为，自我效能感即指人们利用自身内部资源以实现其制定的行为目标所能达到的自信程度，是人们对自我行为能力的认知评价。据报道，患者疼痛自我效能感与疼痛程度呈负相关，自我效能感越高的个体疼痛程度越低[8]。国内现有研究多限于对疼痛患者进行单个变量的相关因素探讨[9-10]，然而，国外学者HIRATA等[6]认为疼痛灾难化不仅能直接影响患者的疼痛强度和因疼痛所致困扰（情绪、睡眠、社交障碍等），并可作为中介效应弱化自我效能感对患者的疼痛起缓解作用。鉴于痛风患者疼痛灾难化、自我效能感与其整体性疼痛程度之间的作用关系尚未明确，本研究以痛风患者为研究对象，拟调查其自我效能感、疼痛灾难化与整体疼痛评估的现状，并分析疼痛灾难化在自我效能感与整体疼痛评估之间的中介效应，以期为进一步采取有针对性的干预措施，减轻患者的疼痛提供理论支持和参考依据。gzslib2022040114551 临床资料
1.1 研究对象 采用便利抽样法抽取2020年8月至2021年3月在山东省痛风病临床医学中心就诊的357例痛风患者为研究对象。
1.2 诊断标准 按照2015年欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会制定的痛风诊断标准。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄≥18岁;③自述有痛风疼痛经历;④意识清楚，能进行正常交流;⑤知情同意，自愿参加。
1.4 排除标准 ①有其他急慢性疼痛的患者，如恶性癌痛等;②初次就诊且首次发作者。
2 方 法
2.1 资料收集方法 收集资料前获得医院医学中心人类研究伦理委员会批准，问卷由研究者本人发放和收回。对符合纳入标准的患者言明研究目的，征求其同意后，使用统一指导语说明问卷填写方式和注意事项，若填写困难者则由研究者协助完成，所有问卷一律当场回收。
2.2 问卷调查方法
2.2.1 基本情况调查表 由研究者根据相关文献资料和临床实际情况自行设计，主要包括性别、年龄、常住地、文化程度、临床分期、过去一年痛风发作的次数、烟酒史、运动情况、合并症、生化指标（血尿酸值）、疼痛性质、疼痛部位等。
2.2.2 疼痛自我效能感量表 疼痛自我效能感量表（PSEQ）由NICHOLAS[11]于1989年编制，由肖娟等[12]译为中文版量表，用于评估患者的自我效能感信念以及尽管有疼痛但仍然能完成一系列活动的自信程度，共10个条目。采用Likert 7级评分法，0表示完全没有信心，6表示完全有信心。总分0～60分，得分越高，表示患者疼痛自我效能感越高。在慢性下腰痛患者中验证中文版PSEQ的内部一致性良好（Cronbach"s α = 0.87）。
2.2.3 疼痛灾难化量表 疼痛灾难化量表（PCS）由SULLIVAN等[13]于1995年编制，经YAP等[14]汉化为中文版量表，用于测量患者经历实际或预期疼痛时相关的各种想法和感觉的程度。该量表包括无助（6个条目）、夸大（3个条目）和沉思（4个条目）3个维度共13个條目。采用Likert 5级评分法，从“从来没有”到“总是如此”依次赋0～4分，总分0～52分，得分越高表明患者疼痛灾难化水平越高，≥38分表明其疼痛灾难化达到了临床显著水平。PCS中文版内部一致性良好（Cronbach"s α = 0.927）。
2.2.4 整体疼痛评估量表 整体疼痛评估量表（GPS）由GENTILE等[15]研发并改良，周玲等[16]将其翻译成中文版GPS。该量表用于了解患者整体性疼痛经历及疼痛所伴随的心理、生理以及日常行为的改变程度等，包括疼痛与情绪感受、临床表现、日常行为等4个维度，每个维度各有5个条目，共计20个条目。每个条目均采用Likert11级评分法，0表示无痛或非常不同意，10代表最痛或非常同意，总分0～200分，得分越高说明患者遭受的整体性疼痛困扰越严重。中文版GPS的Cronbach"s α系数为0.950。
2.3 统计学方法 采用Epidata 3.1建立数据库并采取双人录入方式进行数据录入，采用SPSS 25.0以及AMOS 24.0软件进行数据分析。计量资料采用描述，计数资料采用频数、构成比描述。采用Pearson相关性分析检验痛风患者自我效能感、疼痛灾难化及整体疼痛评估的相关性;采用AMOS 24.0建立结构方程模型，分析痛风患者疼痛灾难化在自我效能感与整体疼痛评估之间的中介效应;采用Bootstrap自助抽样法重复抽样5000次检验亚健康状况的中介效应;采用最大似然法进行参数估计。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
共发放问卷400份，回收有效问卷357份，有效回收率为89.25%。
3.1 一般资料 本研究357例患者，男350例，女7例，年龄18～80岁，平均（42.16±13.10）岁;文化程度在大学及以上者206例（57.5%）;血尿酸123～822 μmol·L-1，平均（462.63±129.57）μmol·L-1;BMI 19.25～41.63，平均（27.84±3.62）;以城市常住人口为主，273例（76.5%）。疼痛性质：急性疼痛142例（39.8%），慢性疼痛109例（30.5%），间歇性疼痛106例（29.7%）。疼痛部位2个及以上227例（63.6%），1年内痛风频发者居多，271例（75.9%）;无吸烟史者189例（52.9%），有饮酒史者261例（73.1%），无规律运动者257例（72.0%），有合并症者283例（79.3%）。疾病分期：急性关节炎期48例（13.4%），间歇期89例（24.9%），慢性关节炎期220例（61.6%）。
3.2 痛风患者自我效能感、疼痛灾难化及整体疼痛评估得分情况 本组痛风患者自我效能感、疼痛灾难化及整体疼痛评估总分依次为（36.09±11.82）分、（30.01±9.49）分、（71.11±36.85）分。各维度得分见表1。
3.3 痛风患者自我效能感、疼痛灾难化及整体疼痛评估的相关性分析 Pearson相关性分析显示，本组痛风患者自我效能感与疼痛灾难化总分呈负相关（r = -0.359，P < 0.01）;自我效能感及整体疼痛评估总分呈负相关（r = -0.470，P < 0.01）;疼痛灾难化及整体疼痛评估总分呈正相关（r = 0.687，P < 0.01）。见表2。
3.4 痛风患者疼痛灾难化在自我效能感与整体疼痛评估之间的中介效应
3.4.1 共同方法偏差（CMB）检验 由于本研究采用问卷调查法，所有的问卷题目均由被试本人填答，因此测量中可能存在共同方法偏差问题。前期在数据采集阶段已通过强调匿名与保密性、采用正反两种计分方式、不同的反应方式（同意程度、符合程度等）等对存在的共同方法偏差进行程序控制。由于程序控制只能起到部分的修正作用，本研究采用统计学方法进一步检验共同方法偏差效应。首先根据PODSAKOFF等[17]的建议，采用Harman单因子检验对3个问卷的全部测量项目进行未旋转的探索性因素分析。结果显示，有8个因子的特征根值> 1，且第一个因子解释的变异量只有33.9%，低于临界值40%，说明本研究中的共同方法偏差问题并不严重。gzslib2022040114553.4.2 中介效应检验 采用AMOS 24.0软件以痛风患者的整体疼痛评估得分为因变量，自我效能感得分为自变量，疼痛灾难化得分为中介变量建立研究假设模型，运用最大似然法对假设模型进行拟合，并对模型进行修正，最终模型拟合良好，主要拟合指数见表3。根据模型反馈修正指数（MI）对假设模型进行拟合修正，最终得到拟合较好的模型，如图1。采用Bootstrap自助抽样法进行中介效应检验，结果显示，自我效能感对痛风患者整体疼痛评估有反向预测作用（β = -0.230，P < 0.01）;疼痛灾难化对痛风患者整体疼痛评估有正向预测作用（β = 0.749，P < 0.01）;疼痛灾难化在自我效能感与痛风患者整体疼痛评估之间存在部分中介作用，其中介效应值为-0.417×0.749 = -0.312，总效应值为-0.417×0.749 +（-0.230） = -0.542，中介效应占57.6%。变量间相互效应见表4。
4 讨 论
4.1 痛风患者自我效能感、疼痛灾难化、整体疼痛评估的现状分析 本研究结果显示，痛风患者的自我效能感总分为（36.09±11.82）分，得分率为60.2%，低于戴红梅等[9]采用同一测量工具对慢性疼痛患者自我效能感的调查结果，说明痛风患者自我效能处于较低水平，可能与研究对象的疼痛性质不全相同有关。本研究中，39.8%的患者突出表现为急性疼痛，间歇性疼痛者占29.7%。分析痛风患者自我效能感水平较低的原因：①痛风频繁发作，疾病进展至中后期多数患者表示跖趾关节、手指关节等存在持续性隐痛，病情迁延不愈，患者对疾病治疗失去信心。②痛风所致疼痛累及多个部位，且主要以手足、四肢等活动需求大的关节为主，患者无法正常参与家庭、社会等日常交际活动，导致患者对他人他物失去兴趣，出现消极情绪而丧失战胜疾病的信心。③在特异性降尿酸治疗的初始阶段往往由于体内尿酸结晶溶解过快诱导痛风反复发作[18]，使得患者对治疗结果、医护人员失去信心。总体而言，痛风患者自我效能感有待提高。
痛风患者疼痛灾难化总分为（30.01±9.49）分，共180例患者疼痛灾难化在均值以上水平。其中，22.4%患者达到了临床显著水平（PCS总分38分），即痛风患者疼痛灾难化发生率为22.4%，提示痛风患者疼痛灾难化水平较高，与国内学者调查结果相似[19]。痛风作为一个疾病相关知识知晓率低、漏诊与误诊率高的疾病[20]，难以确定或有争议的诊断更有可能导致患者产生疼痛灾难化思想。此外，随着痛风患病率与发病率的日益年轻化，本研究的调查对象以18～44岁的青年人居多，一方面，此阶段的患者或因面临学业与就业压力，或因肩负社会与家庭压力等多重重担易产生疼痛灾难化;另一方面，无法明确的痛风活动会限制其日常生活，导致家庭功能和社会功能障碍，长时间个人和社会角色的缺失，患者可能更消极地关注疼痛问题而产生疼痛灾难化思想[21]。部分患者出现疼痛灾难化可能与“病耻感”有关，大众对痛风的刻板印象（生活奢靡与饮酒过度）使其产生隐蔽性病耻感[22]，且本组57.7%痛风患者接受过高等教育，更高的文化程度，某种程度意味着更高的社会地位和更多的社交应酬，却又碍于人们对痛风的偏见隐瞒患病事实，因而无法获得外界的支持与理解，形成恶性循环。该部分患者往往表现出更高的无助和绝望，其疼痛灾难化程度相对较高。
痛风患者整体疼痛评估量表总分为（71.11±36.85）分，高于周玲等[16]对慢性疼痛患者的研究结果，可能与病种的差异性有关。在量表的4个维度中，本组痛风患者在临床表现维度与日常行为维度得分偏高，分别为（21.27±12.33）分、（20.49±13.80）分，说明相比主观层面的情绪感受（痛感、沮丧、焦虑等），疼痛对患者的客观影响（睡眠、工作、业余爱好）更具威胁性。这与以往研究相一致。疼痛引起的活动限制对痛风患者工作和生活的独立性行为影响程度是患者关注较多的问题[23]。究其原因，痛风作为最常见的慢性炎症性疾病，常累及第一跖趾关节和跟腱等活动量大的部位;另外，本组痛风患者以平均年龄（42.16±13.10）岁的男性为主，该类患者更倾向于忽视疼痛对其情绪的影响，对疼痛较强的忍耐力也是情绪感受等主观层面波动较小的原因。
4.2 痛风患者自我效能感与疼痛灾难化、整体疼痛评估的相关性分析 本研究结果显示，痛风患者的自我效能感得分与整体疼痛评估得分呈负相关（r = -0.470，P < 0.01），即痛风患者自我效能感越低，其整体性疼痛程度越高，与以往研究结果类似[24]。疼痛相关的自我效能感是指患者相信自己可以处理疼痛症状并减少其对日常生活影响的信念[25]。痛风患者对疾病的知识了解越缺乏，同时可获得的医护人员支持相对较少，患者战胜疾病的底气与信心就越不足，其面临的疼痛情况也随之越严峻。
本组痛风患者自我效能感得分与疼痛灾难化得分呈负相关（r = -0.359，P < 0.01），即痛风患者自我效能感水平越低，疼痛灾难化程度越高。自我效能感是促进疼痛患者产生积极信念感的重要保护因素[26]，能够作为一种心理资源支撑患者更好地应对疼痛。自我效能感越低的患者，其应对疼痛所具备的心理资源有限，对疼痛的可控制性信念感也就越弱，从而导致患者通过夸大、反复思虑和強化无助感等疼痛应对策略，并显露出消极的疼痛灾难化。
痛风患者疼痛灾难化得分及整体疼痛评估得分呈正相关（r = 0.687，P < 0.01），即痛风患者疼痛灾难化程度越高，其整体性疼痛程度越高，与MARTINEZ等[27]的研究结果一致。国外学者指出，更高的疼痛灾难化预示着更频繁的急性疼痛或者更强烈的慢性疼痛[28]。对痛风患者而言，由于疾病的特殊性——急性关节炎期与间歇期交替出现，若疾病控制不佳，痛风反复发作，随着疼痛灾难化逐渐加剧，患者应对突发性疼痛和慢性疼痛的能力不断减弱，其面临的整体性疼痛程度也会相应增强。gzslib2022040114564.3 痛风患者疼痛灾难化在自我效能感对整体疼痛评估的影响中存在部分中介效应 中介效应检验结果显示，痛风患者自我效能感对其整体疼痛评估结果具有反向预测作用（β = -0.230，P < 0.01），疼痛灾难化在自我效能感与整体疼痛评估之间存在部分中介作用（β = -0.542，P < 0.01），表明自我效能感不仅可以直接影响痛风患者的整体疼痛评估结果，还能够通过疼痛灾难化的中介作用对其产生影响。国内外多项研究成果直接或间接表明了自我效能感、疼痛灾难化可作为疼痛程度的独立预测因子[10，29-30]。本研究中进一步证实日本学者HIRATA[6]提出的疼痛灾难化作为中介变量在自我效能感与疼痛程度之间起到部分中介作用。分析原因：患者的疾病诊断从无症状高尿酸血症过渡到痛风最大的要点在于是否存在痛风性关节炎，患者承受着身体和精神双重打击。此时，若患者缺乏对抗疼痛的信心，则易表现为夸大实际疼痛程度或者高估预期疼痛体验，并采取消极的疼痛应对策略，即疼痛灾难化;然而灾难化思想会进一步影响患者的疼痛程度，可能表现为痛阈降低，痛感加强，产生恐惧、焦虑的情绪波动和睡眠障碍、药物依赖的临床症状，甚至发生社交功能受损等行为异常。
建议医护工作者充分展开对痛风所致疼痛的整体性评估工作，全面了解患者的整体性疼痛经历及疼痛所伴随的心理、生理以及日常行为的改变程度;不仅要高效地使用药物或者理疗等手段去处理疼痛，还应坚持以患者為中心的服务理念，从患者的认知层面考虑到自我效能感及疼痛灾难化水平对整体疼痛评估结果的影响;今后的疼痛干预措施既可从提高患者战胜疼痛的信心（自我效能感）着手，还可从转变患者消极思想和不良认知方面入手，控制其疼痛灾难化，以便有针对性地减轻痛风患者的整体性疼痛程度。
4.4 研究局限性 本研究的不足之处在于仅采用横断面研究，未进行纵向设计，不能明确变量间的因果关系;受样本量和采样的地域限制，可能会产生部分偏倚，研究结果的外推性存在一定局限。今后，可结合横向与纵向研究，在不同地区、不同级别医院进行多中心、大样本调查，以验证结论的有效性和科学性。
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