张念志教授应用龙胆泻肝汤合升降散加减治疗皮肤瘙痒症验案举隅
李晶 张念志 汪诗清 朱笑笑
【摘 要】 皮肤瘙痒症是临床常见的皮肤病，多发于老年人，现代医学治疗存在难以根治、不良反应明显的问题，而中医药治疗因其不良反应小、患者依从性高逐渐被广泛运用，若辨证施治准确，往往取得满意疗效。文章总结张念志教授辨证治疗皮肤瘙痒症的经验，张念志教授认为皮肤瘙痒症早期常因正气不足，外感风、湿、热邪所致，久病往往耗伤阴液，致阴虚、血虚、血瘀。临证四诊合参，对于湿热型风瘙痒，选用龙胆泻肝汤合升降散治疗疗效确切。
【关键词】 老年性皮肤瘙痒症;湿热证;经方;名医经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2022）02-0089-03
Application of ZHANG Nianzhi in Treating Skin Pruritus with Longdan Xiegan Decoction and Shengjiang Powder
LI Jing1 ZHANG Nianzhi2* WANG Shiqing1 ZHU Xiaoxiao1
1.Graduate School of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China;
2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China
Abstract：Skin pruritus is a common clinical skin disease， mostly in the elderly， modern medical treatment is difficult to cure， and obvious adverse reactions， and traditional Chinese medicine treatment is gradually widely used because of its small adverse reactions， high patient compliance， if the syndrome differentiation is accurate， often achieve satisfactory results. This article summarizes Professor Zhang Shenzhis experience in the treatment of skin pruritus based on syndrome differentiation. Zhang Shi believes that skin pruritus is often caused by deficiency of vital qi， exogenous wind， dampness and heat pathogens in the early stage. Long illness often consumes yin fluid， resulting in yin deficiency， blood deficiency and blood stasis. Clinical syndrome four diagnosis and reference， for damp-heat type wind itching， the choice of Longdan Xiegan Decoction and Shengjiang Powder treatment of significant effect.
Key words：Senile Skin Pruritus; Damp-heat Syndrome; Classic Prescription; Experience of Famous Doctors
皮膚瘙痒症是指无明显原发性皮肤损害，而以瘙痒为主要症状的皮肤病[1]。常表现为阵发性皮肤瘙痒，痒无定处或局限于身体某些部位。反复搔抓后可见抓痕、血痂、色素沉着和苔藓样变等继发性损害，甚至继发感染引起毛囊炎、疖、淋巴结炎等[2]。本病多见于老年人，冬季及夏季好发，因其病程较长，易反复发作给老年人带来巨大痛苦。一项包含13398人的大样本调查研究显示[3]，我国老年性皮肤瘙痒症的总患病率为31.0%，不同年龄、地区人群患病率存在差异，随着年龄的增长，患病率逐渐增高，并且北方地区患病率高于南方。现代医学以抗炎止痒镇静等对症治疗为主，常伴随耐药及色素沉着等不良反应，而近些年来，中医药治疗老年性皮肤瘙痒症疗效显著，明显优于单纯西药治疗，值得应用于临床[4-6]。现就张念志教授治疗皮肤瘙痒症验案一则做相关探讨，以期为临床治疗提供参考。
1 病因病机
皮肤瘙痒症属于祖国医学“风痒”“痒风”“风瘙痒”“血风疮”范畴。《素问·至真要大论》提出“诸痛痒疮，皆属于心”，唐代孙思邈《备急千金方》云：“痒证不一，血虚皮肤燥痒者宜……此乃脾虚所困。”《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”明清时期，对于风瘙痒的认识与当今已大致相同，认为本病与风、湿、热三者相关。明《外科正宗》言：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生，发则瘙痒无度，破流脂水，日渐沿开……。”《医宗金鉴》：“肝肺脾经风湿热，久郁燥痒抓血津”，指出本症是由肝脾肺经湿热，复受风邪，内外合邪，郁久耗伤阴液，致皮肤干燥瘙痒。《丹溪心法》云：“诸痒为虚，血不荣于肌腠，所以痒也。当用滋补药以养阴血，血和肌泽，痒自不作”，指出本症因血虚不能容养肌肤所致。总的来说，皮肤瘙痒症的病机可概括为虚实两个方面，或因风、湿、热郁于肌肤，热而微痒;或因血虚不能充养肌肤，生风生燥作痒。张念志教授结合多年临证经验，认为皮肤瘙痒症多因卫外不固，外受风、湿、热邪所致。风为百病之长，或夹热邪疏泄腠理，耗伤阴液，致皮肤干燥，失于润泽作痒，或夹湿邪郁而化热，浸淫肌肤作痒;若失治误治，久病入络，耗伤阴血，可生风生燥，致瘙痒反复发作，缠绵难愈。
2 临床经验
2.1 标本兼顾，补虚泻实 张念志教授认为，老年人虽有脏腑精气渐衰，气血津液不足等生理特点，但不应拘泥于虚证为主之病机，临证不乏风热外袭、湿热内蕴等邪气盛之表现。正如徐洄溪的《医学源流论》所言：“天下有同一此病， 而治此则效， 治彼则不效……则以病同人异也。”若患者体虚，平素易感冒，抵抗力差，合并多种慢性疾病，临床表现为皮肤干燥，上覆鱗屑，或遍布血痴，常伴气短乏力，舌淡苔薄脉细者，多为虚证。若患者平素身体状况良好，无既往病史或基础疾病较少，临床表现为皮肤瘙痒发红，搔抓破溃后可见脂水淋漓，舌红苔厚腻脉弦，或见瘙痒伴散在风疹、风团，肌肤甲错，舌暗苔薄，脉涩者，多为实证。若患病日久，反复治疗效果不佳，皮肤搔抓部位见鱗屑、血痴、肌肤甲错，畏寒，心烦少寐者，多为虚实夹杂证。此时当辨清标本虚实，急则治标，缓则治本。若为风气盛者，当祛风止痒，若为湿热者，当清热利湿，若为血虚者，当补血养阴，若为血瘀者，当活血化瘀，若为虚实夹杂着，当标本兼顾，补虚泻实。
2.2 瑾守病机，善用经方 龙胆泻肝汤出自何书，至今尚无定论，载于《中医方剂大辞典》的第一首龙胆泻肝汤标注方源为《医方集解》引《局方》，而有云此方根于《兰室秘藏》，有议源于《妇人大全良方》。此方由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地、柴胡、甘草、车前子十味药物组成，现代医家常加减治疗带状疱疹、水痘、脓疱疮、湿疹、银屑病、脂溢性皮炎等各种皮肤病[7]。升降散首载于清代杨栗山所著《伤寒温疫条辨》，系清代医家陈良佐所创赔赈散易名而来，由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、蜂蜜、黄酒六味药组成，后世常去酒及蜂蜜，以入煎剂。现代医家常加减治疗外感热病、内伤杂病、外妇儿等各种临床病证[8]。
张念志教授瑾守病机，辨证施治，对于临床辨为湿热证的各类皮肤病，常用龙胆泻肝汤加减清利湿热。若有气机升降失常、郁而化热，或表里皆热之病机者常配伍升降散，方中蝉蜕、僵蚕皆为虫类药，配伍姜黄、大黄可调畅气机，宣发郁热;配伍宣散解表药物如荆芥、防风等，则祛风之效大增，两方合用，共奏祛风、清热、利湿、宣郁之功。
2.3 注重调护，以人为本 中医学尤重服药后调摄，《素问·汤液醪醴论》提到：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”《伤寒杂病论》中明确提出了药后服热粥、覆被、温粉扑之等调护方法。乌梅丸方后云：“禁生冷、滑物、臭食等。”《备急千金要方》曰：“凡饵药之人不可食鹿肉，服药必不得力……。”老年患者由于疾病困扰及家人忽视，常常合并烦燥、抑郁等负面情绪，加之缺乏正确的行为干预知识，服药后疗效往往不尽如人意。因此，临证时生活调摄也不可忽视。相关研究[9]也表明，对老年皮肤瘙痒症患者进行心理及认知行为干预， 能有效改善患者的临床症状， 提高疗效，并减少疾病复发次数。
张念志教授每每于诊病后嘱患者避风寒、慎起居，避免辛辣刺激、生冷饮食。同时积极心理疏导，嘱患者保持心情愉快，重视生活起居及皮肤护理，用轻拍代替搔抓，不淋浴过勤，穿着柔软衣物，闲时可练习太极拳、八段锦等传统保健运动。如此既能消除患者消极情绪，又能从日常生活中消除疾病诱因，对于提高临床疗效大有裨益。
3 验案举隅
患者马某，女，84岁，2020年12月21日初诊。主诉：反复皮肤瘙痒4个月。患者4个月前无明显诱因下出现反复皮肤瘙痒，四肢尤甚，伴口干。就诊于皮肤科门诊，予依巴斯汀片、地氯雷他定片、富马酸酮替芬片口服、地奈德乳膏、哈奈德溶液外用后瘙痒症状稍减轻，但反复发作，为求中医药治疗求诊我科门诊。患者既往有高血压、冠状动脉性心脏病及骨质疏松病史。刻诊：全身皮肤瘙痒、四肢尤甚，四肢可见散在红色皮疹、抓痕、皮下瘀斑，口干，纳可，寐一般，二便正常，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦数。中医诊断：风瘙痒（湿热证） 西医诊断：①老年性皮肤瘙痒症;②高血压病;③冠状动脉性心脏病;④骨质疏松。治法：清热利湿，祛风止痒。处方以龙胆泻肝汤合升降散加减。药用：龙胆草10 g，车前草10 g，当归10 g，炒栀子6 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，淡豆豉10 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕10 g，知母10 g，姜黄6 g，法半夏9 g，荆芥10 g，炙甘草10 g。7剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。
2020年12月28日复诊，面见喜色，自诉瘙痒症状明显好转，口干好转，纳寐尚可，大便通畅。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。效不更方，继以清热利湿，祛风止痒为大法，上方去法半夏，加生地10 g、苦参3 g。14剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。嘱患者畅情志，慎起居，调饮食，避免冷风刺激，清淡饮食，忌食海鲜、鱼虾等易致过敏食物，不适随诊。后依上法加减调治2月，症状未再反复。
按语：
患者老年女性，无明显诱因下出现皮肤瘙痒，四肢可见散在抓痕及皮下瘀斑，病程长达4个月之久，病因不明，诊断为老年性皮肤瘙痒症。本案患者年迈，脾肾不足，气血津液亏虚，肌肤腠理失于温煦濡养，卫外不固，加之秋冬季节气候寒冷干燥，则易发病。若外受风邪，加之嗜食辛辣腥发及肥甘厚腻之物，可致虚火内生。脾虚生痰湿，湿郁日久又易化热，如此风、湿、热三者合而发病，表邪不得疏散，里热不得清，湿不得化，则症状反复发作。治当清热利湿，祛风止痒。方用龙胆泻肝汤合升降散加减。方中龙胆草、车前草、栀子、泽泻清热利湿，柴胡、黄芩、知母、淡豆豉兼清里热，当归、丹皮滋养阴血，蝉蜕、僵蚕合荆芥祛外风，合半夏、柴胡、姜黄、栀子既能调气机之升降，又能散表里大热，诸药合用，共奏清热利湿、祛风止痒之功。二诊时苔腻不厚，去半夏，加生地、苦参增强养阴止痒之功。后依上法加减调治2月，结合家属参与健康教育，临床症状改善，未再反复。
4 小结
老年性皮肤瘙痒症严重影响老年人日常生活及身心健康，现代医学虽治疗方法众多，但长期缓解疗效欠佳。中医药治疗以辨证为基础，相对于单纯西药治疗长期疗效更为显著，临证若能灵活掌握经方配伍，紧扣病机，往往收效甚佳。
张念志教授辨证治疗各类内科杂病时皆注重以人为本，配合患者体质灵活选方用药，处方精简，疗效确切，其临床思路及用药特点值得进一步学习及深入研究。
参考文献
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（收稿日期：2021-05-29 编辑：黄丽君）
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