金实教授治疗干燥综合征临证经验
郁佑 钱先
【摘 要】 干燥综合征属“燥证”“燥痹”范畴，金实教授认为本病病位在肺、胃、肝、肾，以肺为主，属本虚标实之证，主要病机是肺失宣布、阴虚络滞，病因关键是肺不布津、脉络滞涩。治疗上强调宣肺布津，根据疾病的发生发展以及兼症的不同，进行化裁加减，初期滋阴润燥，后期久病及肝肾，注重滋补肝肾，贯穿燥证的过程中，强调了通络化滞的治疗。
【关键词】 干燥综合征;燥证;阴虚络滞;金实;名医经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2022）03-0085-03
Professor JIN Shi’s Clinical Experience in Treating Sjogren’s Syndrome
YU You QIAN Xian
Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM， Nanjing 210029，China
Abstract：Sjogren’s syndrome belongs to the categories of “Dryness syndrome” and “Dryness numbness”. Professor JIN Shi believes that the disease is located in the lungs， stomach， liver and kidney， with lungs as the main form. It，s asthenia in origin and asthenia in superficiality.The key pathogenesis is that the lungs do not purify fluids and Yin deficiency and collateral stagnation. In the treatment， it emphasizes Xuanfei Bujin. According to the occurrence and development of the disease and the difference of the complication， it will be adjusted and subtracted. In the early stage， it nourishes the yin and moisturizes the dryness. Prolonged illness with liver and kidney in the later stage， focus on nourishing liver and kidney.Throughout the process of dryness syndrome， the treatment of dredging collaterals and removing stagnation is emphasized.
Key words：Sjogren’s Syndrome; Dryness Syndrome; Yin Deficiency and Collateral Stagnation; JIN Shi; Famous Doctor’s Experience
南京中醫药大学金实教授系全国名老中医、国务院特殊津贴专家，是全国老中医药专家学术继承指导老师，长期从事医学教研工作，擅长于疑难杂症的治疗。金实教授根据中医基础理论及50年来的临床工作，在治疗干燥综合征方面有独特的遣方用药经验。
干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一种侵犯外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病，目前考虑SS与遗传、内分泌、感染等因素相关，起病隐匿[1-2]。西医现主要通过人工泪液、匹罗卡品等局部对症治疗以及激素、羟氯喹等系统性治疗来缓解患者临床的不适、控制该病进一步对人体的破坏。金实教授通过临床观察，认为该法易出现不良反应，而中医在对于本病的症状缓解以及生活质量方面改善有一定的优势。金实教授认为本病属于中医学“燥证”范畴，故从其病因病机、治法方药，将治疗SS的临床经验概括如下。
1 病因病机
《内经》最早对燥证进行记载和论述，《素问·阴阳应象大论》初步阐明了燥证的致病特点“燥胜则干”，后来历代医家对于燥证的病因病机众说纷纭，古语云：“邪气所凑，其气必虚。”金实教授认为究其根本，不外乎外感与内伤两类，而阴虚为本，燥热为标，外因多为诱发加重因素，风、寒、暑、湿、燥、热（火）六淫均可成致病因素，但人体受邪气侵扰并不一定发病，金实教授认为燥证的发病基础与先天禀赋相关，王启迪等[3]通过全外显子测序研究首次发现IFIH1和SIDT1可能是燥证的相关发病基因。燥证患者素体阴虚、津液亏少，无法濡养肌肤孔窍;或素体阳虚、运化水液失职，津液无以散布。
《素问·经脉别论》曰：
“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。”说明了人体津液的生成、输布和排泄与肺、脾、胃、肾、膀胱等脏腑功能相关。金实教授认为燥证病位在肺、胃、肝、肾，以肺为主，病因关键是肺不布津、脉络滞涩，主要病机是肺失宣布、阴虚络滞。一般而言，在燥证初期，病程短，病势浅，脏腑损害较轻，病在肺胃，以上焦燥证为主，表现出口眼鼻干燥、皮肤干燥等;燥证日久，病程迁延，多脏腑损伤，病情涉及肺胃与下焦肝肾，如以中焦、下焦病变为主，表现为大便秘结难解、夜尿频数、乏力等，肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚，津液耗损日益加重，煎熬津液，津凝成痰，脉络涩滞，痰淤互阻，可见颈部痰核、腮腺硬肿，甚则气阴两虚，表现倦怠乏力、少气懒言、五心烦热、形体干瘦等，或阴损及阳，阴阳俱虚，可见面色苍白、头晕耳鸣、腰膝酸软等虚弱之象。
2 治法方药
金实教授根据多年临床经验，将燥证主要归纳为燥毒内盛证、阴虚内热证、阴虚络滞证、津血不足证、肝肾亏虚证、气阴两虚证和阴阳两虚证。金实教授研读经典，根据《素问·至真要大论》“燥者濡之”以及临床辨证论治经验，指出燥证的治疗原则，当以滋阴润燥、宣肺布津。
2.1 初期滋阴润燥，中晚期滋补肝肾 初期病在肺胃，肺宣降功能失调，津液输布失常，主要见燥毒内盛证和阴虚内热证，主要表现为口渴多饮，口疮频作，目涩难忍，鼻咽干燥，尿赤便干，舌红无苔或少苔、焦躁起刺，脉细数。金实教授根据燥证此期的临床表现，推崇滋阴润燥，自创增液布津汤。药用南沙参、北沙参、天麦冬、甘草、山楂、白芍、乌梅、黄芩、连翘、金银花等。南北沙参、天麦冬等甘寒生津之品，滋阴润燥，配伍乌梅、山楂、白芍、甘草等酸甘化阴之药，以增液布津，佐以黄芩、连翘、金银花等清热解毒。金实教授临床上常用沙参、麦冬药对滋阴生津，此药对源于沙参麦冬汤，出自《温病条辨》，二味皆性甘微寒，乃养阴生津佳品，可清养肺胃，相须配对，肺胃同治，养阴生津力强，沙参、麦冬中富含的多糖、糖苷、皂苷等，对于调节免疫具有较好效果[4-5]。燥痹久则累及肝肾，多见于疾病中晚期，多系统、多器官损伤，金实教授指出此时不可局限于宣肺布津，在此基本治疗上以滋补肝肾为主，鲁璐等[6]总结金实教授常用六味地黄丸加减，“三补三泻”，金实教授认为“三补”，一可直接补益肝肾，二体现乙癸同源，三先天后天同补，共奏滋补肝肾之功效。
2.2 阴虚络滞贯穿全程，强调治以宣肺布津 如喻嘉言在《秋燥论》所曰：“此《内经》治燥淫之旨，可赞一辞者也……兹并入燥门，细商良治，学人精心求之，罔不获矣。若但以润治燥，不求病情，不适病所，犹未免涉于粗疏。”金实教授指出燥证虽是阴虚，然临床以滋阴润燥为法，临床表现未得到明显缓解，乃是人体之络涩滞，道路不通，津液无法按常路濡养全身五脏六腑、四肢九窍，故表现阴液相对不足之状态。在临床实践中阴虚络滞证最为常见，主要表现为口干欲饮不欲咽，双目干涩刺痛，或肌肤不荣脱屑，或腮腺硬肿，或皮肤出现瘀点瘀斑，或四肢关节肿痛明显，舌质暗红或有紫点紫斑，脉弦细或细涩。故金实教授提倡宣肺布津，不仅滋养既耗之阴津，尚可利于未耗损之阴津运行输布。金实教授创立生津颗粒，选用紫苑、桔梗以宣肺布津;路路通、赤芍、桃仁等通络化滞，共奏宣肺布津、通络行滞、养阴润燥之功。金实教授善用紫苑、甘草药对宣肺布津，肺主宣发肃降，以畅为顺，金实教授认为燥邪伤肺，影响肺气之宣发，肺气涩滞，燥证愈显，临床上常加宣肺布津之品，紫苑柔润有余，既能开泄肺郁，亦可宣通壅滞，疏理肺家气血，甘草味甘，具有益气补中、祛痰止咳、调和诸药之功效，二者配伍同入肺经，肺主气之功能显著，全身气机条畅，津液得以布散，此药对宣肺而不伤阴，在滋阴润燥的基础上，调节津液水液之通道，鼓舞人体一身之津液布散，润泽口眼、肌肤、肌肉、骨骼、关节等清窍。金实教授认为络脉是人体气血津液的微小通道，是人体脏腑气血津液疾病的病理基础，古语有“久病入络”，络脉不通，则气血津液不可寻道而行，金實教授活用路路通—威灵仙药对，常在方中加入此药对通络疏津，使脉络通而不滞，气血津液布散周身。
燥邪日久，灼伤津血而成瘀，瘀血阻滞气机，则水津不得随气上升，燥象明显，因此，金实教授指出，肺络瘀滞在燥证发病中起着重要作用，遣方用药中则在滋阴润燥的基础上，注重活血通络，可用川芎、赤芍活血通津，赤芍苦寒，清热凉血化瘀，川芎辛温，血中气药，活血行气止痛，有研究[7]表明川芎、赤芍单用和配伍均可显著改善血瘀证大鼠的血液流变性、降低血液黏度及抑制血小板聚集，二药配对，往往活血化瘀力强。
3 典型医案
患者高某，女，54岁， 2020年4月7日初诊。主诉：口干眼干20余年。患者20余年前无明显诱因而出现口干咽干，频频饮水，眼干不适，泪液较少，灼热而痒，无口溃、阴溃，无关节肿痛，2002年外院行唇腺组织活检符合慢性炎症细胞浸润IV级，诊断为干燥综合征，先后与甲氨蝶呤10mg（每周1次）、强的松10mg（每天1次）、纷乐0.2g（每天2次）等药物控制病情，口眼不适无明显改善。刻下：口干咽干，频繁饮水，干食难下，需汤水冲服，眼睛干涩，瞬目频繁，时有刺痛不适，鼻腔干燥，有燥热感，面部烘热不适，小皮疹，咽痒咳痰不爽，纳馨寐安，大便质干，1～2日1行，小便正常，已绝经。苔薄黄腻，少津，舌红，脉细弦。
辅助检查：血常规、肝肾功能正常，血沉60 mm/h;Schirmer试验：左：3 mm/5 min，右：4 mm/5 min;唾液流率0.8 mL/15 min。
西医诊断：干燥综合征（舍格伦）;中医诊断：燥痹（阴虚燥热证）。治法：滋阴润燥，宣肺通络布津。
处方：蜜紫苑10 g，南沙参15 g，枸杞子10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，黄芩15 g，焦栀子5 g，连翘15 g，谷精草15 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，钩藤20 g（后下），煅石决明30 g，川牛膝10 g，炒蒺藜15 g，生甘草5 g。21付，每日1剂，每日2次，水煎。嘱患者停甲氨蝶呤片，强的松减量至7.5 mg（每天1次）、纷乐（每天2次）口服。
2020年4月28日复诊，诉药后面部皮疹、烘热较前好转，口干眼干改善，咽痒，咳嗽，痰咯不爽，舌脉同前。Schirmer试验：左：6 mm/5 min，右：4 mm/5 min;唾液流率1.2 mL/15 min。辅助检查：血常规、肝肾功能正常;血沉52 mm/h。处方：原方焦栀子改10 g，加桔梗10 g。21付，每日1剂，每日2次，水煎。后患者定期复诊，病情平稳，口干眼干较前缓解，平素焦虑状态、面部烘热较前改善，生活质量明显得到提高。
按：患者以“口干眼干20年余”为主诉，四诊合参当属中医“燥痹”范畴，辨证为阴虚燥热证，治拟滋阴润燥，宣肺通络布津。方中紫菀为君药，宣肺布津通络;南沙参、北沙参、麦冬为臣药，养阴润肺;牡丹皮、黄芩、栀子、连翘为佐使药，清热通络，甘草调和诸药。患者素体阴虚，已绝经，加之燥证日久，累及下焦肝肾，肝肾亏虚，牛膝引药下行，辅以枸杞子、谷精草、生地黄、炒蒺藜、钩藤、石决明滋补肝肾之阴、清肝息风，全方配伍严谨，临床疗效佳。
4 体会
金实教授认为本病属于本虚标实之证，疾病初期，病情轻浅，当以滋阴润燥，常用自创增液布津汤;久病则及肝肾，注重滋补肝肾，常以经典六味地黄丸加减;临证多见阴虚络滞贯穿全程，由此创立生津颗粒强调宣肺布津。金实教授善用沙参、麦冬滋阴生津，紫苑、甘草宣肺布津，路路通、威靈仙通络疏津以及川芎、赤芍活血通津等，同时嘱患者注意饮食起居，忌辛辣刺激之品，使干燥诸证得以缓解。
参考文献
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[6]鲁璐，王静宇，魏刚.金实从三焦论治干燥综合征经验探析[J].江苏中医药，2019，51（8）：18-20.
[7]袁蓉，施伟丽，信琪琪，等.川芎-赤芍药对研究进展[J].环球中医药，2019，12（5）：808-811.
（收稿日期：2021-05-18 编辑：黄丽君）
基金项目：金实全国名老中医专家传承工作室建设项目（No.[2016]42），金实江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（No.[2016]6），江苏省中医药管理局一般项目（课题编号：YB201909）。
作者简介：郁佑（1996-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为风湿免疫。E-mail：2592411258@qq.com
通信作者：钱先（1958-），女，汉族，博士，教授，主任医师，研究方向为风湿免疫。E-mail：moneyfirst1@163.com
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