中医药治疗对类风湿关节炎患者甲襞微循环的影响研究概况
朱爽 张志娇 齐继鹏 谭君亚 胡冰涛 李钰春 吴洋
摘要：类风湿关节炎是临床风湿病中的常见病、多发病，病因病机复杂，基本病理改变为滑膜炎和血管炎，有临床研究表明不同阶段的类风湿关节炎有着不同程度的微血管损害，从而导致血管炎的发生。甲襞微循环检测可用于观察微循环的变化情况，甲襞微循环异常是类风湿关节炎患者发生血管炎的重要危险因素。因此，早期积极关注微血管病变对类风湿关节炎患者的诊治及预后有很大的帮助。目前西医可不同程度的改善滑膜炎和血管炎，使疾病得到控制和治疗，但长期用药产生的副作用有时让患者难以接受。近年来，中医药作为独具特色的治疗方式，亦被广泛地应用于类风湿关节炎的治疗，可多途径、多环节改善类风湿关节炎患者的甲襞微循环情况。
关键词：中医药;类风湿关节炎;甲襞微循环;影响
中图分类号：R593.22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）05-0075-04
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。不同国家和地区患病率不同，各年龄段人群均可发病，RA的全球发病率为0.5%～1%[1-2]，中国大陆地区发病率为0.42%，男女患病比率约为1∶4[3-4]。如果不及时治疗，随着疾病的发展可引起关节骨质的破坏和关节的严重畸形，最终导致关节功能障碍，严重影响患者生活质量，是临床上致残率较高的风湿病之一[5-7]。目前西医予非甾体抗炎药（NSAIDs）、缓解病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和生物制剂等药物治疗为主，可不同程度的改善和缓解病情，但这些药物长期口服会产生诸多不良反应，且生物制剂费用高，停药后病情易复发，存在诱发肿瘤的风险等[8-10]。中医药从整体观念出发，对疾病进行辨证论治，可以从多途径、多环节来调节机体的免疫功能，具有较大的潜力与优势。
甲襞微循环作为一种最常用的观察机体微循环状态的有效方法，其功能状态与结缔组织病尤其是系统性硬化症密切相关，是临床上包括RA在内的许多自身免疫性疾病诊治和随访的一个重要工具。甲襞微循环检测可对所观察的微循环管径、管袢数目、微循环清晰度、血液流速、红细胞聚集程度以及袢周状态等指标进行量化分析，并综合评估患者微循环状态，为临床分析病情、疾病诊治、判定预后及疾病随访奠定了坚实的基础，不同的疾病有不同的表现[11]。因其操作简便、经济、直观、无创，能客观反映疾病的微血管病变等特点，越来越引起临床学者们的重视，很早便被用于包括RA在内的多种风湿性疾病的鉴别诊断中[12]，有望在今后的风湿临床诊疗中提供更多的指导和帮助。
1 中医药治疗对甲襞微循环的影响
我国微循环检查已在临床上应用多年，有关甲襞微循环的杂志及文章也越来越多，涉及到对正常及多种疾病进行过甲襞微循环检测分析，普遍认为人体的健康状态和病情的发生发展与微循环的改变密切相关。西医对于微循环障碍缺乏特异有效的治疗药物，而中医药诊治疾病强调整体观念和辨证论治，具有多途径、多靶点、多环节治疗疾病的特点，与多因素相互交错重叠导致的微循环障碍机制相契合，因此，在治疗微循环障碍导致的疾病时，中医药显示出巨大优势和特色。中医药可通过从中药及单体、辨证运用方剂、中成药制剂及中医外治法等方面对甲襞微循环产生影响。
2 中医内治法对RA患者甲襞微循环的影响
2.1 RA的发病机制“瘀”与甲襞微循环 RA属于中医学的“痹证”范畴，也称“鹤膝风”“历节风”等，古代医家对其病名没有完全统一。近代医家焦树德认为RA是指具有关节变形、骨质受损的痹病，并将其命名为“尪痹”，随后得到中医风湿病学界的认同，中华中医药学会风湿病分会将尪痹作为RA的中医病名[13-14]。RA的发生与生活环境、体质以及气候都有密切相关，中医认为正虚卫外不固加之感受外邪造成了RA的发病，基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气留滞筋脉、关节、肌肉，闭阻经脉。有学者认为其病因病机应该从痰瘀方面论述，痰、瘀、痹阻碍经络是导致RA的主要发病机制;刘小平等[15]从RA的活动期和缓解期角度出发，认为痰瘀这一致病因素贯穿RA的发病始终;刘健等[16]认为痰瘀互结为RA发病的病理关键，强调了血瘀痰阻在RA发病因素中的重要性。RA作为一种慢性自身性免疫性疾病，发展至后期出现痰瘀交阻，久病入络，故“久病入络”的病理基础是血瘀证，实质为微循环障碍。因此，微循环障碍实质上是中医血瘀理论具体的客观指标，而血瘀证则是中医学对微循环障碍一类疾病的病机概括。
2.2 单味中药及其类药对甲襞微循环的影响 相关研究发现单味中药的应用亦可改善机体的微循环状态。现代药理研究及实验研究报道：丹参内含丹参醇和丹参酮，能降低血液黏稠度，扩张冠状动脉，增加血流量，加快血流速度，改善微循环;川芎能够降低血小板表面物质活性，抑制血小板呈现聚集状态，同时降低机体外周微循环阻力，增加脑及肢体的血流量，从而达到改善外周微循环状态的目的;雷公藤可降低血液的黏稠度，间接稀释血液，并能使血管扩张，增加血液的灌注量，从而减轻血瘀情况，进而改善血液循环。现代药理研究表明，活血化瘀类中药具有改善血液流变学指标、改善血流动力学指标、改善微血管结构，改善血液微循环障碍等作用[17]。李兵[18]用活脑丹、抗衰Ⅰ号等活血化瘀中药制剂治疗气虚血瘀患者，并对患者用药前后甲襞微循环的改变及血液黏稠度进行临床观察。结果发现治疗后患者甲襞微循环各项积分值明显降低，各项指标明显改善。其中以血管清晰度、红细胞聚集程度、出血渗出等指标改善尤为明显，而管袢异常、乳头平坦、浅波纹等异常情况也有所改善，其形态、流态、管周积分及总积分值均较用药前明显降低（P均<0.01）。
2.3 中药复方对甲襞微循环的影响 中医药诊治RA主要分为3种情况，中医药的辨证论治、辨病论治以及分型论治，临床研究表明内服中药治疗RA可取得显著疗效，可有效改善RA患者甲襞微循环血管病变。徐新玉等[19]运用中药独活寄生汤加减联合甲氨喋呤口服治疗68例RA患者，并对其甲襞微循环的改变及临床疗效进行观察，结果发现经治2个疗程后，随着患者临床症状的缓解，甲襞微循环在管襻清晰度、管襻直径、管襻数目、管襻形态、血液流态和流速以及管襻周围状态均有所改善，且甲襞微循环积分明显改善，治疗总有效率为94.12%，说明中药复方口服联合西药治疗RA能有效改善全身与局部微循环，控制和延缓病情发展。冉小青等[20]通过观察活血祛风通络法对RA患者指端微循环及血液流變学指标的影响，治疗组（给予活血祛风通络中药汤剂）与对照组（未给活血祛风通络中药汤剂）进行比较，结果显示治疗后两组临床症状及体征，指端微循环指标（PSV、EDV、RI）均较治疗前有明显改善，治疗组较对照组更为明显，差异有显著性意义（P<0.05）。表明中药方剂口服能明显改善患者的微循环障碍。
3 中醫外治法对RA患者甲襞微循环的影响
中医外治法是治疗RA的重要辅助手段之一，具有起效快、直达病所、方法众多，毒副作用小等特点[21]。临床研究表明中医药外治法与内治法在治疗上相辅相成，相互补充，可起到增效减毒的作用，能减少毒副作用及并发症的发生，降低RA的复发率，同时可以显著改善RA患者的临床症状和体征，显著提高患者的生活质量，具有广阔的发展应用前景。相关临床研究表明中医外治疗法可通过促进炎性因子的吸收，加速代谢物的排泄，改善局部血液循环，提高机体的防御力和免疫力，促进功能恢复[22]。目前临床治疗RA的中医外治疗法主要包括针灸、推拿、贴敷、蜡疗、封包、熏洗、穴位埋线、拔罐等，对RA患者甲襞微循环均有不同程度的改善，其中以针灸临床报道相对较多，应用最广。
3.1 针灸对RA患者甲襞微循环的影响 针灸包括艾灸、普通针刺、电针以及火针等针法，是一种安全、有效、廉价的外治疗法，其在疏通经络、改善微循环障碍方面的作用值得肯定[23]，近年来越来越多的学者及临床研究者致力于针灸对微循环影响的相关研究。康新等[24]观察火针治疗对RA患者甲襞微循环的影响，观察治疗前后甲襞微循环的改变，结果显示治疗一疗程（10次）后，微循环有显著改善，管袢数目增多，血流速度加快，血管管袢形态、血液流态、袢周状态与治疗前比有显著差异（P<0.05～0.01）。证明火针可使机体微血管管径增宽，使局部血流量增加，血流速度加快，可明显改善甲襞微循环状态，从而达到消除关节疼痛、肿胀、改善关节功能的目的。赵耀东等[25]探讨铺灸对RA大鼠血液流变学和微循环的影响，结果显示，铺灸能明显降低RA大鼠的微循环（管袢形态、管袢流态、总积分均P<0.05），使甲襞微循环的管袢形态、管袢流态、管袢周围状态的积分值均明显下降，减轻血瘀症状，表明铺灸起到了治疗和预防RA的作用。
针灸疗法是中国传统医学的一种特色疗法，具有疗效显著、效果持久、全身调节、不良反应小等优点，可多层次、多途径、多环节调节机体微循环状态，临床研究及应用可涉及脏腑、四肢及头面五官，目前临床以甲襞及皮肤表面微循环研究较多。研究发现无论是针刺还是灸法均可使痉挛的微血管管径扩张，周围微血管开放数目增加，血流速度加快，血流形态改善，局部及穴区相关部位血流量增加，可有效改善微循环障碍，使机体趋于平衡状态[26-27]。
3.2 中药浴对RA患者甲襞微循环的影响 中药浴疗法集水浴疗法和药物疗法于一体，是利用药物有效成份经皮肤透入和水温的物理作用对RA产生治疗作用。其对微循环的改善可能与热水浴使皮肤温度升高，导致皮肤微血管扩张，血流速度加快，促进血液循环有关。谢宝官等[28]探讨中药浴对RA患者甲襞微循环的影响，结果显示中药浴可加快血流速度，解除红细胞聚集，可明显改善微循环障碍（P<0.01），因此认为中药浴是治疗RA的有效方法之一，有临床推广应用价值。
3.3 其余外治法对RA患者甲襞微循环的影响 中医外治法作为一种安全有效的途径，具备“简、便、廉、验”的特点，已被广泛的应用于RA的治疗。彭丽岚等[29]研究远红外线辐射治疗对RA患者甲襞微循环的影响，结果显示经远红外线辐射15 d后，甲襞管袢形态、管袢流态、管袢周围状态的积分值均明显下降（P<0.001），表现为微血管管袢直径增宽，血流加速，红细胞聚集出现解聚现象。沈忠娥等[30]观察超短波理疗前后RA患者甲襞微循环及血液流变学的变化，结果显示理疗后甲襞微循环异常状况明显改善（P<0.01），证明超短波理疗有助于患部炎症的消散及疼痛的缓解。
4 小结
综上所述，近年来，随着疾病研究的不断深入，对RA的治疗手段和方法得到了极大的提高，中医药治疗RA越来越引起人们的重视，临床上积累了大量宝贵的经验，无论是单味中药、中药复方、外治、针灸以及中医药联用等多种中医药治疗方法，在治疗上均可以改善患者微循环状态，从而在某种程度达到治疗RA的目的。无论是RA还是其他大多数自身免疫性风湿病，在疾病的发生发展过程中均会有不同程度的微血管病变、血流动力学参与到微循环障碍的发生过程中，而微循环障碍的发生与许多未知因素相关，因此对于与微循环病变有关的疾病治疗也相当棘手。目前中医药对微循环障碍的治疗基本为“活血化瘀”，而血瘀这一致病因素始终贯穿RA疾病始终，运用中药治疗该疾病时加入活血化瘀药可获良效。但目前RA病因病机尚不完全明确，中医药对甲襞微循环影响的作用机制还不深入，临床上有关RA甲襞微循环的研究较少，缺乏灵敏性和特异性表现，临床研究缺乏严谨性等不足，因此尚未形成系统的微循环障碍治疗体系，因而需要更加努力地进行大量探索性研究挖掘中医药在本病中的治疗优势，阐明中医药在防治微循环障碍中的价值。
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（收稿日期：2021-09-24）
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