抗菌药物临床应用管理实施细则
抗菌药物临床应用管理实施细则 本文关键词：实施细则，抗菌，临床应用，药物，管理
抗菌药物临床应用管理实施细则 本文简介：县中医院抗菌药物临床应用管理实施细则————县中医院药事管理委员会医务科为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我院药事管理与药物治疗委员会根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，讨论制定了《崇礼县中医院抗菌药物临床应用
抗菌药物临床应用管理实施细则 本文内容：
县中医院
抗菌药物临床应用管理实施细则
————县中医院药事管理委员会
医务科
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我院药事管理与药物治疗委员会根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，讨论制定了《崇礼县中医院抗菌药物临床应用管理实施细则》。以期达到提高我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医院费用的目的。
（一）、抗菌药物临床应用指导方案
临床应用抗菌药物是否正确、合理，应从以下两方面考虑：
1、有无应用抗菌药物的指征；
2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。
（二）、抗菌药物临床应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。
2、住院病人在使用抗菌药物治疗前，有条件者应先采集血标本，及时送上级医院进行病原学检查及药敏试验；门诊病人可以根据临床诊断，针对最可能的病原菌进行经验治疗，对疗效不佳的患者调整给药方案，进行目标治疗。
3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，需认真对待。治疗前应判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，可使用一般口服抗菌药物；重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，病情好转后应及时转为口服。
4、抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作辅助治疗。如中枢神经系统感染，包裹性厚壁脓肿以及眼科感染的局部用药等。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药不可滴耳。
5、临床医生在使用抗菌药物时，应根据所感染的病原菌种类、部位、程度和患者的综合病情制订抗菌药物治疗方案。包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及是否联合用药等，在制订治疗方案时应遵循下列原则：
（1）根据本地区、本院、本病区细菌耐药情况选用抗菌药物。
（2）给药途径：根据感染的严重程度，药代动力学及药效学等特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。
（3）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则，根据药物消除半衰期，确定给药次数和间隔时间。
（4）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，按特定疗程执行。
（5）在多种药物可供选择时，应以窄谱、价廉、不良反应少的优先。
（6）门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3天量，最多不超过7日（抗结核药物除外），应控制多药联用。
（7）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时；重症感染用药48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。更换抗菌药物必须在病程记录上注明理由。
6、抗菌药物的联合应用指征。单一药物治疗有效的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可以联合用药：
（1）病原菌尚未明确的严重感染，特别是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的严重感染。
（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。
（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症及重症感染。
（4）需长疗程治疗，并且病原菌易对某些抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染等。
（5）由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外注意联合用药后药物不良反应将会增多。
7、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
根据《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）选择抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
各临床手术科室要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24小时，必要时延长到48小时。
8、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对己有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
（三）抗菌药物临床应用的管理
1、严格执行抗菌药物分级管理制度
各科室必须严格按照《崇礼县中医院抗菌药物分级管理办法》，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。我院的抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”三个管理等级（附件2），紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超出1日用量，并做好相关病历记录。
2、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制
按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息及时通报医务人员；
（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；
（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药；
（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，经药事管理与药物治疗委员会决定，是否暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
3、各临床科室抗菌药物使用率监测制度
根据卫生部《医院感染管理规范（试行）》规定要求，我院现明确将抗菌药物使用率作为医疗指标进行定期监测。药剂科期组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，每月一次，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。在院内公布相关处理结果。
4、抗菌药物合理用药考核与处罚制度
根据本规定内容，我院将抗菌药物使用的合理性纳入医疗质量监控范畴，
对不合理使用抗菌药物的情况进行监控，并按下列条例进行处罚。
（1）．医生未按权限使用抗菌药物，发现一张处方或一份病历扣100元；
（2）．氟喹诺酮类药物的经验性治疗非用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，发现一张处方或一份病历扣100元；
（3）．规定必须做皮试的药品，处方医师未开具皮试医嘱，发现一张处方或一份病历扣罚100元；
（4）．处方用药与临床诊断不相符，发现一张处方或一份病历扣罚100元；
（5）．剂量、用法不正确，发现一张处方或一份病历扣罚100元；
（6）．选用剂型与给药途径不合理，发现一张处方或一份病历扣罚100元；
（7）．有重复给药现象，发现一张处方或一份病历扣罚100元；
（8）．有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，发现一张处方或一份病历扣罚100元；
（9）．择期手术未在术前0.5-2小时，或未在麻醉开始时首次给药（剖宫产为结扎脐带后给药），发现一份病历扣罚100元；
（10）．未按照《常见手术预防用抗菌药物表》选择术前预防用药，发现一份病历扣罚100元；
（11）．Ⅰ类切口手术、清洁-污染手术的围手术期预防用抗菌药物使用时间超过48小时，发现一份病历扣罚100元；
（12）．发现药物不良反应未上报，发现一例扣罚100元；
（13）．超出年度抗菌药物使用率控制标准，（门诊∠20%，住院∠60%）每超过1%扣罚100元。
（14）.
将合理用药纳入科室绩效考核中，科室或个人一年内如违规三次（含三次）以上，分别取消科室及个人评先资格。医务科、药剂科、院感科参与考核管理。
崇礼县中医院常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
颈部外科（含甲状腺）手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
第一代头孢菌素
胃十二指肠手术
第一、二代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素；可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松；可加用甲硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素，左氧氟沙星
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：1.
Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢替唑。
2.
Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢替唑1-2g；头孢呋辛
1.5g；头孢曲松
1-2g；甲硝唑
0.5g。
3.
对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用林可霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
崇礼县中医院抗菌药物使用分级管理目录
分类
非限制使用
限制使用
特殊使用
青霉素类
青霉素
阿莫西林
氟氯西林胶囊
头孢菌素类
非限制使用
限制使用
特殊使用
头孢替唑钠（第1代）
头孢呋辛(酯)
（第2代）
头孢硫脒（第2代）
头孢吡肟（注射第4代）
头孢孟多酯钠（第2代）
头孢曲松（第3代）
头孢甲肟（第3代）
头孢克肟胶囊（第3代）
头孢噻肟钠（第3代）
其他β-内
非限制使用
限制使用
特殊使用
酰胺类
氨曲南
氨基糖苷类
非限制使用
限制使用
特殊使用
庆大霉素
阿米卡星
大环内酯类
非限制使用
限制使用
特殊使用
罗红霉素
阿奇霉素注射液
阿奇霉素片剂
克拉霉素
红霉素
林可胺类
非限制使用
限制使用
特殊使用
林可霉素
克林霉素
喹诺酮类
非限制使用
限制使用
特殊使用
诺氟沙星
左氧氟沙星
硝唑类
甲硝唑
替硝唑
奥硝唑
说明;具有医师以上职称可使用非限制级抗生素,中级职称可使用限制级抗生素，具有高级职称可使用特殊级抗生素。
门诊不得使用特殊级抗生素.
崇礼县中医院抗菌药物分级管理办法
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及我院的实际情况，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
（一）、分级原则
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
（二）、分级管理办法
1．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
2．初级临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者确实需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经本科科主任会诊后，写出会诊意见，签名备案后方能使用，同时报院药剂科备案，并做好相关病历记录。
3．特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理与药物治疗委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用特殊使用抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
4.3种抗菌药联用，须经由医院药事管理与药物治疗委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后方可使用。医师在临床使用时要严格掌握适应证，并做好相关病历记录说明3种抗菌药联合用药理由。药师要严格审核处方。
县中医院
特殊使用抗菌药物使用会诊单
病区：
患者姓名：
性别：男□女□
年龄：
床号：
住院号：
入院时间：*年*月*日
入院诊断：
（一）用药目的：预防性□
治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）
（二）感染诊断或可能感染诊断：
（三）是否已有细菌培养及药敏结果：是□
请填写病原菌
所申请药物是否对该病原菌敏感
是□
否□
否□
（五）住院期间已使用过的抗菌药物：①
②
③
④
⑤
申请医师：
工号：
申请时间：*年*月*日
专家会诊意见：
建议使用
药
品
头孢吡肟
□
亚胺培南西司他丁钠
□
万古霉素
□
利奈唑胺
□
伊曲康唑
□
其他药物：
会诊专家签名：*年*月*日
14
篇2：抗菌药物临床应用管理办法考试题
抗菌药物临床应用管理办法考试题 本文关键词：考试题，抗菌，临床应用，药物，管理办法
抗菌药物临床应用管理办法考试题 本文简介：《抗菌药物临床应用管理办法》考试题姓名：得分：一、多项选择题1．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责包括（）A．贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章B．审议本机构抗菌药物供应目录C．制定抗菌药物临床应用相关技术性文件并组织实施D．对本机构抗
抗菌药物临床应用管理办法考试题 本文内容：
《抗菌药物临床应用管理办法》考试题
姓名：
得分：
一、多项选择题
1．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责包括（
）
A．贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章
B．审议本机构抗菌药物供应目录
C．制定抗菌药物临床应用相关技术性文件并组织实施
D．对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测
E．
定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施
2．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，有关分级管理目录和供应目录制定，说法正确的是（
）
A．医疗机构应当按照市级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录
B．医疗机构制定的抗菌药物供应目录应当向市级卫生行政部门备案
C．医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种
D．医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品规
E．
未经备案的抗菌药物，医疗机构不得采购
3．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，医疗机构购进抗菌药物，应优先选用（
）
A．《国家基本药物目录》收录的抗菌药物品种
B．《国家处方集》收录的抗菌药物品种
C．《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种
D．国内生产的抗菌药物
E．同类抗菌药物中价格较低的抗菌药物
4．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，医疗机构可以提出清退或者更换意见的有（
）
A．临床科室
B．药学部门
C．抗菌药物管理工作组
D．医院感染管理等部门
E．采购部门
5．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，有关抗菌药物清退或者更换的说法，正确的是（
）
A．抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，可以提出清退或者更换意见
B．清退或者更换意见可由临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组提出
C．清退意见经药事管理与药物治疗学委员三分之一以上成员同意后执行，应报抗菌药物管理工作组备案
D．更换意见经抗菌药物管理工作组讨论通过后执行
E．清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上6个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录
6．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括（
）
A．《药品管理法》
B．《抗菌药物临床应用管理办法》、
C．《处方管理办法》
D．《医疗机构药事管理规定》
E．《国家基本药物处方集》
7．根据《抗菌药物临床应用管理办法》，药师被取消药物调剂资格的情形包括（
）
A．药师未按照规定审核抗菌药物处方的
B．
药师未按照规定审核用药医嘱，造成严重后果的
C．
药师发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预但有正当理由的
D．
药师发现处方不适宜未进行干预且无正当理由的
E．
药师发现超常处方未进行干预且无正当理由的
二、单项选择题
1.
正确的抗菌治疗方案需考虑：
①患者感染病情②感染的病原菌种类③抗菌药作用特点④以上3项
2.
外科手术前预防用药应在何时使用
①手术开始前24小时②术前60分钟内③手术开始后2小时④手术结束后2小时
3.
下列哪种药物对铜绿假单胞菌不具抗菌活性
①哌拉西林
②头孢哌酮③头孢他啶
④头孢噻肟
4.
治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染时首选:
①氨苄西林/舒巴坦②头孢唑啉③克林霉素④万古霉素
5.
治疗厌氧菌感染可以选用：
①氨基糖苷类②头孢唑林③环丙沙星④甲硝唑
6.
氨基糖苷类对以下那种细菌抗菌活性差
①
大肠埃希菌②肺炎链球菌③铜绿假单胞菌④肺炎克雷伯菌
7.
妊娠期可以选用的抗菌药物有
①庆大霉素②环丙沙星③克拉霉素④哌拉西林
8有神经肌肉接头阻滞作用，不宜用于重症肌无力患者感染的药物为
①克林霉素②头孢曲松③美罗培南
④阿米卡星
9.
对曲霉有效的抗真菌药物为：
①
酮康唑②氟康唑③氟胞嘧啶④两性霉素B
10.
新生儿感染时不宜选用
①头孢菌素
②青霉素类③克林霉素
④氨基糖苷类
11抗菌药物临床应用管理办法施行时间。
①2011
07
06
②2011
08
01③2011
07
03
④2011
07
01
12
二级医院购进抗菌药物品种不得超过
种。
①
40
②35
③50
④60
13具有
级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
①
初级
②中级
③高级
④初中
高均可
14
紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于
天用量。
①1天
②2天
③4天
④7天
15
药师连续
次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
①2次
②4次
③5次
④3次
一
是非题
1.
第一代头孢菌素主要经过肾脏排泄（
）
2.
产ESBLs菌株所致感染的治疗宜选用第四代头孢菌素（
）
3.
肾功能不全时，头孢曲松及头孢哌酮亦需减量应用（
）
4.
对青霉素过敏性休克患者，亦可应用头孢菌素（
）
5.
两性霉素B静滴不易发生畏寒、寒颤、发热、静脉炎等不良事件（
）
6.
治疗假膜性肠炎首选氟康唑（
）
7.
肾功能不全时禁用氨基糖苷类抗生素（
）
8.
引起过敏性休克最常见的药物为青霉素（
）
9.
氯霉素可致早产儿、新生儿发生“灰婴综合征”，应避免使用（
）
10.青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用（
）
篇3：20XXxx医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案
2013xx医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 本文关键词：抗菌，专项整治，临床应用，活动方案，药物
2013xx医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 本文简介：2013年xx医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号）、省卫生厅《2013xx
2013xx医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 本文内容：
2013年xx医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号）、省卫生厅《2013xx省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》、市卫生局《2013xx市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
二、组织管理
医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由院长担任组长，分管院长任副组长，成员由相关职能部门负责人组成，以医院药事管理及药物治疗学委员会为专家组，负责落实国家和省、市制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标，建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制。
三、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制
院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
卫生行政部门与院长、院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药物合理应用情况作为科主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查
医院对2012年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。调查结果在院内通报并上报市卫生局备案。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
医院设置感染性疾病科，依托医院药事管理及药物治疗学委员会和抗菌药物管理小组，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作，不断提高相关人员专业技术水平。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度
明确本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理
医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理，抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
医院要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向市卫生局备案。
（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度
医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估
医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
医院要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
（十）落实抗菌药物处方点评制度
医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。
医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据医院对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院将取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（十一）积极参与省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网数据收集工作
加强细菌耐药的监测和上报，努力提高监测的质量和效率，保障数据收集的准确性和及时性，加大公布、反馈和干预力度。
（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理
医院要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；探索开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。
（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生局报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的科室，进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。
（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况
医院按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医院管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
（十五）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围
医院要总结抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效，充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。
四、活动方式
（一）自查自纠（2013年8月前）。医院根据专项整治活动要求，组织开展全院抗菌药物临床应用专项检查，认真排查梳理临床科室在抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
（二）督导检查（2013年9-11月）。市卫生局将按照省卫生厅统一部署和统一要求，开展全市医院抗菌药物临床应用专项检查。对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
（三）总结交流（2013年12月）。将医院2011-2013年抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送市卫生局医政药政科，市卫生局将适时组织召开全市会议，总结3年活动情况，对活动中优秀单位进行表扬。
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。
（二）突出重点，强化措施，务求实效。
（三）认真总结，巩固成果，持续改进。
加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。2013年是3年活动的最后一年，也是全面总结，研究建立长效工作机制的关键一年。医院要在3年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到落实《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
附件1
xx医院抗菌药物临床合理应用责任状
为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2013年xxxxxxxx医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，
科室承诺，保证完成以下各项抗菌药物临床合理应用任务。医院将对各项工作任务的完成情况和实施效果进行评估和考核。
一、积极参加抗菌药物临床应用相关专业培训，对本科室抗菌药物临床应用进行技术指导，加强本科室抗菌药物临床应用管理工作。
二、认真学习抗菌药物分级目录，明确本科室各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，严格执行限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。
三、使用抗菌药物不超过医院遴选的35种抗菌药物品种；因特殊治疗需要，需使用采购目录以外抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。
四、住院患者抗菌药物使用率不超过
%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过
%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天
DDDs以下。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过
30
%，
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
五、组织质控小组对本科室抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。重点抽查感染、手术、重症病例以及I类切口手术和介入诊疗病例。对不合理使用抗菌药物的医师，在全科范围内进行通报。点评结果作为医务人员绩效考核重要依据。
医院对出现抗菌药物超常处方3次及以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的抗菌药物处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其抗菌药物调剂资格，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，按规定恢复其相应的抗菌药物调剂资格。抗菌药物医师处方权和药师调剂资格被取消后，在6个月内不得恢复。
七、本责任书一式两份，医院和临床科室各执一份。
院长：
科主任：
（单位盖章）*年*月*日
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