精细运动结合感统训练对孤独症儿童运动能力的影响及其相关性分析
向方桃 梅海玲 张梅 魏欣
摘 要：目的：探究精细运动结合感统训练对孤独症儿童运动能力的影响。方法：本次研究起止时间为2019年1月至2020年12月，在该时间段内选取60例孤独症儿童患者作为观察对象，利用数字随机法分组，分别为30例实验组与30例对照组，实验组施以精细运动结合感统训练，对照组施以常规药物治疗，比较不同治疗模式下患者的运动能力、社交能力、执行控制能力与孤独症行为改善效果。结果：通过康复评定发现，实验组患儿运动能力：立定跳、仰卧起坐、前滚翻规定时间完成指标高于对照组患儿（P<0.05），折返跑完成规定指标用时低于对照组患儿（P<0.05）;治疗后实验组患儿的社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机及孤独症行为方式评分均低于对照组患儿，（P<0.05）;实验组患儿执行控制能力综合反应控制指数与综合注意力商数在治疗后均高于对照组患儿（P<0.05）;实验组患儿治疗后孤独症行为感觉、交往、运动、语言、自理评分低于对照组患儿（P<0.05）;孤独症行为、执行控制能力、社交能力、运动能力总体相关系数在0.315-0.867（P<0.01）之间，其中运动能力和执行控制能力的相关系数最大0.867（P<0.01）。结论：针对孤独症儿童，运动能力与行为、社交及执行能力均具有一定相关性，且运动能力孤独症执行控制能力的影响最大;精细运动结合感统训练能够有效提升其运动能力，改善患儿的社交功能、执行控制能力，改善孤独症行为，值得应用。
关键词：精细运动; 感统训练; 孤独症; 运动能力
中图分类号：R493 文献标识码：A 文章编号：1006-3315（2021）12-135-006
孤獨症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是临床上常见的疾病，属于神经发育障碍性疾病的一种，其主要临床表现为社交沟通缺陷以及刻板、局限性行为[1]。近期文献显示，中国儿童ASD患病率为26.5/10000（95%CI=17.19/10000～40.84/10000[2]，全球范围内目前ASD患病率逐年升高，严重影响患儿生长发育[3]，给家庭及社会带来极重的负担[4]。由于孤独症患儿存在社会交往功能障碍，很容易对其学习生活与人际关系产生负面影响，79%的孤独症儿童还存在不同程度的大肌肉运动异常、动作协调性差、精细运动障碍等运动功能障碍[5]，进而加重孤独症症状。精细动作技能是指通过机体手部的小肌肉或小肌肉群进行的运动，它能够完成难度较大的动作，或者更为精准的行为，从而更好地进行生活和工作。通常来讲，儿童的精细动作往往是先天性的条件反射[6]，而随着机体的发育和成长，随着大脑的发育和成熟，其精细动作技能也渐趋提升[7]。精细动作技可以节约更多的时间，在提升效率的同时，节省资源，从而更好地认知生活，感受生活。可以说精细动作技能与认知功能息息相关，并且两者相辅相成。研究发现，精细动作技能能够对学业成绩进行预测，尤其是阅读和数学成绩，因为精细动作技能和认知发展的关系是大脑发育的关键和重点，也是基础，因为这两者均是由大脑的小脑和前额叶控制的[8]。因此，一旦临床出现精细动作的异常，那么要对大脑的损伤部位进行修复，也需要对患者的精细动作进行训练，涵盖听觉、视觉、基础感觉、平衡、空间等多个维度和层面，对大脑起到刺激作用，从而促进脑神经细胞发育和康复。本次研究旨在针对精细运动结合感统训练的临床作用展开分析，纳入60名孤独症患儿，以随机对照原则，进行分组探讨，内容如下。
1.对象与方法
1.1对象
研究围绕60例孤独症儿童患者展开，从2019年1月至2020年12月间乐山师范学院特殊儿童中心和成都中医药大学附属四川康复医院儿童康复中心收治的患儿纳入研究对象，利用计算机数字随机模型将患者分为两组：对照组（常规药物治疗）+实验组（精细运动结合感统训练治疗），统计学分析结果显示无基础资料差异（P>0.05），两组患者之间可以进行比较。年龄：实验组最低4岁，最高8岁，平均（6.23±0.44）岁，对照组最低4岁，最高8岁，平均（5.95±0.58）岁;性别：男性：实验组19例，对照组18例，女性：实验组11例，对照组12例。
患者纳入标准：（1）患者年龄不低于4岁;（2）结合美国精神障碍诊断与统计手册[9]第5版（DSM-5）、国际疾病分类第10版[10]（International Classification of Diseases-10，ICD-10）中的诊断标准;（3）无严重基础性疾病;（4）语言功能发育正常;患者排除标准：（1）全面发育迟缓患者;（2）心血管病、脑血管及相关疾病患者;（3）言语、语言发育障碍患者;（4）严重躯体疾病患者。
本研究经乐山师范学院伦理委员会审批（审批号：[2019]第001号），所有参与康复训练患儿均以家长知情同意为前提，所有患儿资料进行统一管理和保密，仅为本次研究所用。
1.2方法
1.2.1干预过程
对照组药物治疗：取盐酸哌甲酯控释片（美国ALZA公司，H20050081，规格15*18mg）予以患者口服，每日1次，每次1片。
实验组精细运动结合感统训练：（1）精细运动包括：1）投递训练：主要是将小物体投入到相应的容器当中，要准确，并且精细，物品最好选取金属材质的，不容易损坏，并且在落入时会发生声响，可以刺激儿童的听觉，从而引发他们的兴趣，使得他们愿意重复的进行相关的程序。物体最开始可以选取较大的体积，逐渐过渡到较小的体积，比如最开始可以采用罐头盒，后期改为小瓶子、葡萄干等等;2）穿引训练：采用铁丝或者电线等，指导患者进行穿珠子、扣子等的练习，告知患者如何算成功穿引，反复多次的练习，可以对患者的双手协调、手眼协调等进行锻炼，使得其活性大大增加;3）翻揭训练：与患者一起看画册或像册等，鼓励患者自己翻，主要在于翻页的过程，可以对患者的手指力和腕力进行练习;4）撕扯搓揉训练：材料为用过的纸、过时的书、画等，让患者去撕扯，撕的越碎就越好，在撕扯过程中锻炼孤独症幼儿手指技巧，提升其两手的拇指、食指之间的捏力。还可以将较硬材质的书或者纸等让患者揉搓，不仅可以训练其手指的灵活性，还能够锻炼患儿的腕力;5）挟物训练：将豆粒、石子、花生米等放置在一个较浅的容器当中，让患者采用镊子或筷子将其夹取，放在盒子外，之后再将其夹取放置在盒子当中，如此反复地进行练习，可以在后期将物体逐渐变小，增加量;6）拧旋训练：材料为用过的瓶子，让患者反复地拧瓶盖，拧完后盖上，之后再拧下来;7）拨算盘训练：材料为算盘，让患者用手把算珠拨上拨下，可以一个一个地拨，也可以一排一排地拨，并且两只手均要进行操作，可以先后操作，也可以同时操作;8）揉面训练：材料为面粉、水和盆子，让患者进行和面的操作，并且揉好后，添加染色剂，使得染色剂的分布均匀，之后将面团捏成不同的样子，比如小狗小兔子等等。（2）感觉统合训练包括：前庭平衡感的训练、本体感的训练、触觉训练。1）前庭平衡觉：前庭平衡觉主要体现在站立和坐姿方面，前庭平衡觉不足时，患者的安定和视觉专注会受到很大影响。主要体现在动作方面、认知概念方面以及情绪方面三个维度，第一个维度中，主要是大小肌肉平衡及协调发展，第二个维度当中，主要是建立空间感、方向感及距离感，还有建立身体概念，第三个维度中，主要体现在建立安全感、有稳定的情绪、有适应环境控制的自信方面。2）本体觉：主要是用来改善患者的手脚笨拙方面，涵盖动作方面、认知概念方面、情绪方面以及社交方面，第一个维度中，主要是提高大小肌肉的灵活度，完善身体动作;第二个维度中，主要是提高对身体概念的认识，增进对外界一些事物特性的认识，如重量、大小、形状、软硬、高低、胖瘦等;第三个维度中，主要是提高活动的自信;第四个维度中，主要是促进身体语言的发展。3）触觉：主要表现在提升患者的高模仿能力上，从而表现出对食物的热情性和兴趣性，不仅有助于情绪的稳定，还有助于心态的变化。涵盖动作方面、认知概念方面、情绪方面以及社交方面，第一个维度中，主要是提高大小肌肉的灵活度及身体动作;第二个维度中，主要是提高增进对外界事物特性的认识，如形状、大小、长短、组别等的概念;第三个维度中，主要是提高对新环境的适应能力和建立安全感;第四个维度中，主要是提高与他人建立互信关系，如拥抱、握手等。此外，行为矫正也是不可或缺的环节，要通过言语鼓励和安慰患者，通过给予小礼物，提升患者的自主行为和配合的依从性，在治疗的过程当中要及时地与患者家属进行沟通，对训练的结果进行反馈。
1.2.2测评工具
（1）运动能力评价方案[11]：采用TGMD-2测试量表进行评测，由美国Dale A.Ulrich博士编制于1985年，随后经过多轮的修改，形成TGMD-2量表。涵盖两个部分：①儿童身体移动的能力;②控制物体的能力[12]。
（2）社交能力评价方案：社交反应量表（Social Responsiveness Scale， SRS）是由Krug等学者编制的评价孤独症儿童社交能力的工作，其能够对患儿的社交能力损害、辅助诊断孤独症以及对孤独症进行常规筛查。涵盖社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为五个维度内容，评估分数越高，提示被测者社交能力越差[13]。
（3）执行控制能力评估。执行控制能力评估量表（Integrated Visual and Auditory Ccontinuous Performance Test，IVA-CPT）由江西伟思医疗科技有限责任公司生产，主要用于对受试者执行控制能力进行评估[14]，通过对受试者的反复听觉、视觉进行刺激，观察遗漏、错选、反应时间以及稳定性4个认知病变，生成综合反应控制指数（FRCQ）与综合注意力商数（FAQ）。
（4）孤独症行为评估。孤独症行为评定量表（Autism Behavior Checklist，ABC）包含57项，每项评分赋值在0-4分，无表现则评定0分，有则计分，量表分为感觉、交往、运动、语言、自理五项因子，分别计分26分、38分、31分、25分，得分越高，患者孤独症状越严重[15]。
1.2.3质量控制
所有评定人员在开始评定前先在具有丰富的儿童康复工作经验的基础上进行为期1个月的集中培训;评定者与康复治疗组中的康复治疗师相互不知晓身份，且康复治疗组中的康复治疗师除了知晓自身的治疗方案以外，不会被告知其他治疗方案或分组情况;实验前评定与实验后评定是由同一批评定人员完成;所有评定过程均要求至少与患儿共同生活半年以上照顾者参与评定。
1.3统计学处理
统计学分析由SPSS20.00统计学软件对所得数据进行统计分析，经检验所以数据均符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验，相关性统计采用Pearson双侧相关。检验水准α=0.05。
2.结果
2.1干预前后孤独症儿童运动能力的变化
实验组患儿运动能力立定跳、仰卧起坐、前滚翻规定时间完成指标高于对照组患儿，折返跑完成规定指标用时低于对照组患儿，（P<0.05）。见下表1：
2.2干预前后孤独症儿童社交能力的变化
治疗后实验组患儿的社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机及孤独症行为方式评分均低于对照组患儿，（P<0.05），见下表2：
2.3干预前后孤独症儿童执行控制能力的变化
实验组患儿执行控制能力综合反应控制指数与综合注意力商数在治疗后均高于对照组患儿，（P<0.05）。见下表3：
2.4干预前后孤独症儿童孤独症行为的变化
实验组患儿治疗后孤独症行为感觉、交往、运动、语言、自理评分低于对照组患儿，（P<0.05）。见下表4：
2.5运动能力与行为、社交及执行能力相关性分析
由表5可知，孤独症行为、执行控制能力、社交能力、运动能力总体相关系数在0.315-0.867（P<0.01）之间。其中，运动能力和执行控制能力的相关系数最大0.867（P<0.01），说明本研究中运动能力与行为、社交及执行能力均具有一定相关性，且运动能力孤独症执行控制能力的影响最大。
3.討论
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）虽然在临床上比较常见，但是病情较为严重，并且该病属于智力障碍的一种形式，严重影响患者的身体健康和身心发育，也牵动着整个家庭，牵动着父母的情绪和心情。目前临床研究表明，孤独症谱系障碍的诱发因素较多，但是其发病机制尚不明确，也尚未发现有效的治疗措施[16]。临床数据表明，孤独症谱系障碍的发病率逐年升高，不仅对患者的成长和发育产生影响，还会对患者的学习、社交等多个领域产生影响，从而影响患者的一生，造成严重的后果。目前临床对于孤独症谱系障碍的治疗以药物为主，但是效果不佳，并且没有根治的方法，这也大大增加了临床治疗孤独症谱系障碍的难度。随着患者年龄的增加，很多患者会逐渐表现为恐惧等不同的负面心理，因此，临床认为对孤独症谱系障碍的治疗应当越早越好，除了药物治疗之外，物理治疗也成为临床关注的重点环节。临床众多药物当中，哌甲酯即是治疗孤独症的一种常用药物，该药物能够对甲胺类神经递质进行阻断。有研究指出，哌甲酯能够对儿童的执行功能进行改善，进而缓解患者的注意力不集中、多动、冲动症状[17、18]。
近年来，随着心理病理学、神经认知、脑影像以及遗传学的进步，学者对孤独症的治疗产生了新的认知[19-21]：除药物干预外，物理性的矫正训练也十分重要。有研究将感觉统合训练用于孤独症患儿康复中，取得较好效果[22]。本次研究针对实验组患儿提出了精细运动结合感统训练治疗方案，其中精细运动主要指手指动作、双手协作、手眼协调、抓握力量以及手腕灵活及稳定，精细运动凭借手以及手指等部位的小肌肉或小肌肉群的运动，尽可能完成日常完不成的动作或者行为，从而在心理行为等不同的维度提升患者的感知能力，社交能力，逐渐的提升患者的自信能力和生活品质，更好地面对治疗和练习，从而锻炼其灵活性、准确性，提高手眼协调能力，手指、双手、手眼、手腕的协调能力，提升患儿的专注度，在大脑皮层建立更多的神经联系，改善孤独症症状，所以精细动作能够促进儿童探索行为，且与个体认知能力有关，早期精细运动技能的正常发育和有效发展有利于脑结构及功能成熟，并能促进个体认知系统的发展，对个体适应生存及自身发展具有重要意义[23];感统训练是一种新型矫正训练模式，其通过多种运动与游戏，改善机体的视听、家庭、触觉以及本体感受，在引导患儿完成感统训练的过程中，能够充分在训练中引导患儿作出各种反应，疏通神经通路，改善患儿的环境适应力。并且结合集体训练环节，在训练过程中锻炼患儿的社交能力，团结协作能力，促进患儿走出孤独阴影，健康阳光地成长[24-26]。本研究将精细运动与感统训练相结合，一方面是基于孤独症儿童的感知觉特点，利用孤独症儿童较好的视觉线索捕捉和理解能力进行形象直观思维为主的学习模式，可以更好地完成精细动作训练任务，另一方面也在不同程度上促进其手眼协调能力的发展。
经康复评定分析，实验组和训练组治疗效果显示：经过2年康复训练，实验组患儿运动能力、社交执行控制能力、社交能力治疗效果优于对照组，表明自闭症儿童在经过精细运动结合感统训练后，干预效果比较明显。苏霍姆林斯基说过：“儿童的智慧在他的手指尖上。”一是大脑能指导手完成许多精细的动作，二是手的操作又能促使脑部进一步发育。通过运动能力与行为、社交及执行能力相关性分析均具有一定相关性，且运动能力和执行控制能力的相关系数最大。动作能力在一定程度上代表儿童的智力发展，脑的发育是神经心理发育的重要基础，在高级智能活动中感觉统合不可缺少，是促进小儿神经心理发育的重要前提，神经系统的优先发育保证了机体各种生理、运动、语言、行为发展的需要[27]。本次研究感觉统合训练的关键是让儿童感受视、听、嗅、前庭、肌肉、关节、皮肤触摸等多种刺激，然后将这些刺激和运动结合起来，涉及到大脑、躯体和心理三者之间相互联系，通过相结合的训练方式，既能增强儿童的自信心及自我控制能力，同时通过对躯干控制训练，达到大脑、躯体与心理的协调与统一[28]，也大大改善了孤独症行为。
综上，针对孤独症儿童患者，精细运动结合感统训练对提升其运动能力，改善患儿的社交功能、执行控制能力，改善孤独症行为效果显著。但是本次研究也存在一定的不足之处，包括样本量较少，干预治疗时间较短等，因此希冀于今后扩大样本量，并针对患儿进行长期跟踪记录来提升研究的可信度。
基金项目：四川省首批地方普通本科高校应用型示范课程《特殊儿童动作康复》;四川特殊教育发展研究中心项目（SCTJ-2021-D-15）
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