从病机入手察舌诊脉辨治运动神经元病
王宝亮 王鑫鑫 郭亚萌 陈媛朋 关运祥
【摘 要】 文章主要介绍在中医病机指导下通过察舌诊脉辨治运动神经元病。根据多年临床经验，总结出运动神经元病7种常见证型：肺热津伤型、脾胃亏虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、络脉瘀滞型、湿热蕴结型、肾阴阳两虚型，临床重视运用中医特色诊法——“舌诊”“脉诊”辨证论治运动神经元病，为临床上中医治疗此病提供思路及借鉴，减轻患者痛苦。
【关键词】 运动神经元病;病机;舌脉;辨证论治
【中图分类号】R744.8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）21-0110-03
Treat the Motor Neuron Disease by Examining Tongue and Pulse From Pathogenesis
WANG Baoliang1 WANG Xinxin2 GUO Yameng2 CHEN Yuanpeng2 GUAN Yunxiang1
1.The 1st Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，zhengzhou 450000，China;2.The 1st Clinical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine，zhengzhou 450000，China
Abstract：Under the guidance of pathogenesis of traditional Chinese medicine， The author"s experience in treating motor neuron disease （MND） by observing tongue and pulse was introduced in this article. Based on years of clinical experience， The author has summed up seven common syndromes of motor neuron disease：
syndrome of fluid consumption due to lung heat，spleen-stomach weakness， spleen and kidney yang deficiency ，deficiency of liver- kidney yin，qi stagnation and blood stasis of collateral，dampness-heat amassment pattern，dual vacuity of kidney yin and Yang.The author attaches great importance to the application of the characteristic diagnosis method of traditional Chinese Medicine - “tongue diagnosis” and “pulse diagnosis” to treat motor neuron disease， providing ideas and reference for clinicians to use TCM to treat this disease， alleviating patients’pain.
Key words：Motor Neuron Disease; Pathogenesis; Tongue and Pulse; Syndrome Differentiation and Treatment
運动神经元病（Motor neuron disease，MND）是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病[1]。据研究[2]表明，MND发病率为1.5/10万，患病率为4/10万，易致患者伤残乃至死亡。利鲁唑可能是延缓疾病进展的唯一药物[3]。笔者从医40余载，在治疗运动神经元病方面颇有见解，临床多从病机入手察舌诊脉辨治此病。
中医学中，《素问玄机原病式·五运主病》中提到“痿，谓手足痿弱，无力运行也”，即手足痿软而无力、百节缓纵而不收。中医将此病归属于“痿证”“痿病”范畴。《内经》将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，结合历代古籍文献及现代医学研究，属“肉痿”和“筋痿”者居多。更有《奇效良方·风门》云：“瘖痱之状，舌瘖不能语 ，足废不为用。”与MND构音障碍、四肢痿废症状较为相似，此外亦有 “痿痉”“痿痹”之说[4]。
1 病因论述
目前MND病因及病理机制尚未明确，可能与遗传、基因缺陷及环境因素有关[5]。笔者认为，疾病病因不外乎阴阳两类，即《素问·调经论》云：“夫邪之生也，或生于阳，或生于阴。”《素问·痿论》论痿：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也”，强调肺热叶焦乃痿证成因。《丹溪心法·痿》云：“痿之所不足，乃阴血也。”
关于近现代医家对本病的论述，张锡纯提出胸中大气虚损，不能充养脑部，为肢体痿废根本病因[6]。周师远等[7]将此病归因于先天禀赋不足、湿邪浸淫、毒邪瘀滞等。王殿华等[8]认为奇经、脏腑虚损为发病之本，虚火、毒邪促使疾病加速进展，元气、宗气的衰败是导致病情危重的重要环节。裘昌林认为此病病位在肝、脾、肾三脏，本质为脏腑亏损，阴阳失衡，肢体筋脉肌肉濡养失司[9]。廖伟龙等[10]重视从脾阐述疾病证候。张静生指出先天不足、后天失养、情志不遂、病后失养易致此病，着重以督脉受损为根本论述疾病[11]。综上所述，众多学者多年来专注于临床实践，分析整理各自经验，博采众长、各成一体，为广大同仁治疗MND提供参考依据。
2 中医病机分类
临床诊治疾病时需重视整体观念和辨证论治，通过分析疾病发生的本质，探究疾病的邪盛正衰及阴阳变化，此病病机乃脏腑虚损为本，风、痰、瘀、湿为标，内外合邪而致病。具体总结如下。
2.1 肺热津伤 《局方发挥·局方总论》有云：“诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸症。”肺为五脏之华盖，外邪侵袭，首当犯肺，且肺脏娇嫩，喜润恶燥，温热毒邪侵袭机体，壅积于肺，藩灼肺之津液，金燥水亏，宣肃失常，不能布散津液，五脏六腑及筋脉骨骼失其濡养，故见肢体痿弱不用。
2.2 脾胃亏虚 脾乃后天之本，脾胃纳运相成，升降相因，共司腐熟水谷，化生精气之职。《灵枢·本神》提出“脾藏营”，《难经·四十二难》指出：“脾……主裹血”，即脾藏纳营血，化生气血。脾为孤脏，灌四旁，在体合肉、主四肢，脾胃虚损，营溃内乏，升发不济，气血生化乏源，不能滋养四末，逐渐出现肌肉萎缩。《素问·藏气法时论》曰：“脾病者，身重善肌肉，足不收行，善瘛脚下痛。”
2.3 脾肾阳虚 脾肾呈先天后天相互资生、相互促进关系，《医宗必读·虚劳》曰：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”脾肾阳虚，承载受纳失司，滋润濡养失职，气血不能温运机体筋脉肌肉，则致痿躄。
2.4 肝肾阴虚 肝藏血，肾藏精，二者精血同源，阴阳互资。《赤水玄珠》曰：“颤振者，乃木火上盛，肾阴不充。”肾乃后天之本，肾阴亏损，水不涵木，且肝在体合筋，其华在爪，肝木失养，不能濡养筋脉，筋脉驰张，缓而不收，筋缓不荣，脉缩不舒，故MND临床常见“爪形手”。风性善行而数变，主动，风邪入侵肝经，上气不守正位，可见肌肉震颤不定。
2.5 络脉瘀滞 《血证论》有云：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也。”即营血充盈，周身畅达。络以通为用，饮食、情志、劳逸及环境因素的不当，外加痰浊、湿热、毒邪壅滞交结于络脉，均可致气血失于流畅，形成瘀血，脉络阻滞，故四肢百骸失于濡润滋养，发为痿疾。
2.6 湿热蕴结 《素问·生气通天论》云：
“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”此为该病在我国的最早记载，明确指出湿热乃痿证成因。《下经》强调：“肉痿者，得之湿地也”“骨痿者，生于大热也”。湿为阴邪，热为阳邪，外感湿邪浸淫，郁而化热，湿热交织，则致筋脉不舒，变生各种筋脉肌肉病证。
2.7 肾阴阳两虚 《素问·调经论》云：“阴阳匀平，以充其形。”肾乃生命之根，藏精，为“封藏之本”“五脏阴阳之本”，肾精充足，化生肾气，可充溢五脏六腑，助其各司其职、营养全身。明代赵献可指出：“阳根于阴，阴根于阳。”二者互根互用，故在疾病后期，可见阳损及阴，阴损及阳，肾阴阳两虚证候，临床常见腰膝酸软、筋骨乏力等症状。
3 分析舌脉，辨证施治
临床治疗运动神经元病，需从舌脉入手，首先分析其病机之所在，再谈治疗之法，以获药到病除之效。
舌为心之苗窍、脾之外侯，肝经络舌本，肺系达咽喉、连舌根，肾经循喉咙、夹舌本，望舌可测其脏腑经络寒热，虚实也。《伤寒舌鉴》记载：“盖邪气入里，其虚实寒热之机，必现于舌。”又云：“况阴盛格阳，与邪热郁伏，多有假证假脉，惟验舌上苔色之滑、燥、厚、薄，昭若冰鉴，无所遁形。”舌象可真实的反映病邪的性质、病位深浅，以此判断邪正盛衰、分析疾病进退及預后。《史记·扁鹊仓公列传》记载：“至今天下言脉者，由扁鹊也”，扁鹊首次提出诊脉辨病的思想。《难经·六十一难》说：“切脉而知之谓之巧”，医者熟练掌握诊脉技巧对指导临床辨证用药意义重大。故笔者重视切脉需凝神不分，下指部位分明，得心应手后可通神明，通过诊脉可辨别疾病病位所在，如《脉经》曰：“《脉法赞》云：肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口”。《灵枢·经脉》详细描述了十二经脉脉动的临床意义，通过对比经脉的“是动 ”来判断 “所生病 ”的邪正虚实， 明确全身脏腑、气血的生理病理变化[12]。
正常舌象为“淡红舌，薄白苔”，不硬不软，不燥不腻，乃胃气旺盛、津液充足之表现。正常脉象表现在“有胃”“有神”“有根”，为正气不衰，气血充盈之表现。
笔者认为临床上肺热津伤型多见于疾病早期，因热邪伤及津液，故舌质多红，尖部苔薄黄或稍干，脉可见细数之势，方选淸燥汤加减。脾胃亏虚者舌质较淡，体胖大边见齿痕，苔薄白稍腻，右关脉细弱无力，一派虚像之表现，方选参苓白术散合补中益气汤加减。脾肾阳虚者舌质淡，苔白，尺脉俱虚，沉取细而无力，方选右归丸加减。肝肾阴虚者舌体瘦薄而小，舌肌震颤不定，质红苔少，或见苔剥如镜，此乃阴虚重症之表现。虚热易推动血液运行，故见细数之脉，方选虎濳丸加减。络脉瘀滞者常见舌质暗淡，周边见瘀点、瘀斑，舌下络脉青紫或紫黑，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络状，或络脉曲张如紫珠状结节改变，脉细涩不畅，方选补阳还五汤加减。湿热蕴结者舌质偏红，苔黄腻，或偏厚，多见于舌体中部，脉弦滑或滑数之势，方选四妙散加减。肾阴阳两虚者，肾经夹舌本，肾虚则舌失充养，筋脉痿弱，可见舌体短缩，伸出困难，活动失灵，质淡，苔薄白或白腻、黄腻，脉细尺弱，预后多不佳，方选地黄饮子加减。
4 病案举隅
李某某，男，70岁，2018年12月19日初诊。主诉：双上肢乏力2年余。现病史：2年前无明显诱因出现双上肢乏力，伴肌束震颤，随后出现双手大、小鱼际处肌肉萎缩，呈进行性加重，逐渐累及肩颈，右侧较重。查肌电图示：广泛神经元性损害。现症见：双上肢乏力，抬举困难，伴肌肉震颤，脖颈处肌肉无力，抬头费力，伴腰酸乏力，自汗，纳眠可，二便调。舌质暗红苔薄腻，脉沉细无力，左尺较甚。西医诊断：肌萎缩侧索硬化。中医诊断：痿症，脾肾气虚、瘀血内停证。治则为补益脾肾，活血行瘀。具体方药：黄芪30 g，党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，陈皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，淡附片10 g，当归15 g，牛膝15 g，川芎15 g，巴戟天15 g，熟地20 g，菟丝子20 g，桔梗20 g，肉苁蓉20 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2019年1月2日二诊：诉双上肢无力及肌肉萎缩同前，疲乏感减轻，自汗止，腰酸缓解，右上肢抬举时疼痛，关节僵硬拘紧，纳眠可，二便调。察其舌脉见：舌质暗，苔薄腻，脉沉细弱。守上方黄芪加至60 g，去柴胡、升麻、葛根，加五加皮20 g、桂枝10 g、僵蚕10 g。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2019年01月15日三诊：诉双上肢无力症状减轻，脖颈肌肉力量较前恢复，肌束震颤、腰酸症状几乎消失，无疲乏感，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦细，尺部取之较前有力。守上方去熟地、肉苁蓉、桔梗，加白芍20g、木瓜20g。14剂，煎服法同前。3个月后随访，病情较为稳定，肌无力及萎缩未见明显进展，目前患者继续口服中药治疗，效果较佳。
按语：患者老年男性，《素问·上古天真论》有言：“男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”结合患者临床表现及舌脉征象，辨为脾肾气虚、瘀血内停证，治以顾护正气为主，驱邪外出为辅。察患者舌质暗红，乃气虚无力推动血行，日久成瘀所致，故加用牛膝、川芎活血行瘀。湿邪内生，阻滞中焦，反映于舌面，可见薄腻。尺脉沉细无力，提示肾气不充，血行不通，故重用黄芪，黄芪甘温，温之以气，所以补形不足也，补之以味，所以益精不足也，禀地和平之土味，入脾经，且可补丈夫之虚损，五劳羸弱等，配伍党参、当归共奏补气养血之功。肉苁蓉、菟丝子等补肾强骨，淡附片温阳。后期患者精神状况及舌脉转佳，故随症加减，据症调方，以求延缓病情发展，提高患者生活质量。
5 小结
运动神经元病的治疗一直都是世界性难题[13]。其病因病机尚未明确，中医治疗疾病重视治病求本，辨证论治，其特色诊法—“舌诊”“脉诊”在诊病过程中起到至关重要的作用。临床上把握痿病之本质，灵活运用察舌切脉法辨证分期、明确治则，配合针灸、理疗，内外相济，互取所长，效果显著。目前中医尚未有标准的诊治指南，提示仍需要继续探索治疗此病的规范的组方原则及标准化辨证，充分发挥中医药的特色，造福于大众。
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（收稿日期：2021-03-01 编辑：徐雯）
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