经食管超声心动图在术中容量管理中的应用研究
丁济飞 王勇
摘要：经食管超声心动图目前在临床起着举足轻重的作用，作为麻醉医生，可充分利用其实时监测患者术中血流动力学的变化，从而及时准确做出判断，为治疗提供可靠的证据。
关键词：经食管超声心动图;容量监测
围术期评估血容量是麻醉管理中一项重要内容，准确评估患者血流动力学状态及其对液体复苏的反应性可以改善预后。以往大多根据患者心率、血压、尿量、中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAwP）来评估，但这些指标并不能准确反映容量状态。
动态参数每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、脉搏变异指数（PVI）可以预测患者容量状态，指导容量治疗，但这些参数获得需要一定条件。SVV、PPV需要FloTrac/Vigileo系统，对血管条件要求高;PVI则需通过监测血氧饱和度曲线，在自主呼吸患者中，PVI变异大，不能作为预测患者的容量指标，而在机械通气患者中，潮气量、呼气末正压等参数设置也会影响PVI准确性。近年来，经食管超声心动图（TEE）是目前围术期医疗实践中最强有力的心血管诊断技术。TEE使用指南中指出，除非存在食管病变禁忌证，所有心内直视手术和胸主动脉血管手术患者，以及伴有无法解释的危及生命循环不稳定患者，均可行TEE检查。术中应用TEE除可提供实时的心脏结构，功能变化等参数外，还可监测血流动力学参数和容量变化，为麻醉管理提供有效帮助。本研究分析TEE在全麻术中血流动力学监测及容量治疗。
1TEE容量状态评估
1.1 测定左室前负荷
容量复苏首要目标即是帮助患者达到机体最适的前负荷，TEE动态监测容量参数有利于确定停止液体复苏的时间点。目前已知肺动脉导管（PAC）是容量负荷及血流动力学参数的“金标准”，但由于其昂贵的费用及严重并发症，限制其在临床上使用。徐成胜[1]等学者通过在非体外冠脉旁路移植术患者中容量负荷前后各项指标一致性进行比较，验证了PAC与TEE一致性，证实TEE与PAC在临床监测中一致性较高，但TEE为非创伤性检查，便于临床采用。
TEE所测左室腔大小变化还可作为动态参数来评估补液反应性，由其监测获得的纠正左室射血时间（LVET）是反映心脏前负荷的敏感指标。Bazett方程与HR校正后的左室射血时间（LVETc），维持LVETc在0.35～0.40 s，为机体最佳容量状态。在LVETc指导下的目标导向液体治疗可降低并发症发生率，改善预后。蒋雪丽[3]等学者采用TEE监测LVETc和表面积密度（SV），评价其用于指导单肺移植术中容量治疗的效果，表明TEE监测LVETc可有效维持循环血容量和组织灌注。大量研究也证实LVETc反应容量的准确性高于CVP，且以LVETc指导液体治疗患者较CVP指导液体治疗患者术中血流动力学更平稳，预后更好。
1.2 下腔静脉直径
超声测量下腔静脉可用于评估血管内容量。当下腔静脉扩张指数（dIVC）>12%时，提示血容量不足。下腔静脉显示不清时，可测量左室流出道最大和最小血流值的差值，计算其与时间比值的血流速度积分，可明确知晓血容量状态。机械通气患者中，由于吸气时负压及呼气末正压，下腔静脉和左室流出量血流量变化不显著，此时可测量左室舒张末面积，当面积小于8 cm2时，提示血容量不足。但TEE指南指出，下腔静脉参数仅为补充指标，实施机械通气的全麻患者下腔静脉内径变化诊断价值并不十分可靠。
1.3 上腔静脉塌陷指数
上腔静脉塌陷指数（SVC-CI）是指上腔静脉内径随机械通气周期性规律塌陷变化的百分率。上腔静脉塌陷程度>36%時，血容量不足。大量研究发现，SVC-CI是机械通气中预测容量反应的一个极好指标，但没有足够证据证实SVC-CI预测容量阈值。有些学者建议SVC短轴视图中测量SVC-CI30%～35%，作为恢复血流动力学稳定性的安全阈值。有研究指出，在接受开放大血管手术的成人患者中，SVC-CI阈值为37%，可良好预测容量反应性，其敏感性为90%，特异性为83%。有研究表明，在全麻下行腹部手术患者中测量SVC- CI，发现SVC-CI和SVV均可预测机械通气患者容量反应，而SVC-CI预测效能优于SVV。
2并发症
TEE损伤概率为0.2%～0.5%。文献报道28家医院，TEE检查人数22 314次，食道黏膜裂伤或食道穿孔等严重并发症17例，发生率0.07%。JACC2020推荐行TEE检查时，首先评估TEE和全身麻醉必要性，存在食管疾病患者需权衡TEE的利弊，并征得胃肠专家同意，对清醒镇静患者，置入探头时请患者配合做吞咽动作，以减少用力过度;术中使用TEE时，应尽量减少不必要的探头操作，避免探头弯曲或锁定，使用探头时冻结图像，可使用3D-TEE和融合成像技术，以减少TEE探头操作时间。此技术需要培训，有文献分析不同年资超声医师应用3D-TEE和2D-TEE评估成年人继发孔型房间隔缺损的差异性，发现不管是采2D-TEE还是3D-TEE，不同年资超声医师测量ASD最大径均存在差异，分析经验是首要影响因素。
参考文献
[1]徐成胜，金朝霞，王志芳等.TEE技术与PAC法监测心脏容量负荷与心脏血流动力学变化的一致性研究[J].心血管康复医学杂志，2017，26（3）：328-331.
[2]蒋雪丽，王志萍.纠正左室射血时间和每搏量指导单肺移植术中容量治疗的效果：经食道超声多普勒监测[J].中华麻醉学杂志，2018，38（3）：363-366.
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