内镜下套扎术治疗痔疮的护理研究进展
蒋丽萍
关键词：内镜;痔疮套扎术;护理;研究进展
【中图分类号】 R657.1+8【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--01
1 疾病概述
痔疮的发病原因及机制目前尚不清楚，但与生活饮食习惯（久坐、久蹲、饮酒等）、怀孕及相关疾病（如便秘）因素有关。学术上主要存在两种学说：
肛垫下移学说：这种学说认为痔疮是因固定肛垫（肛管和直肠末端的黏膜下有一种称之为“肛垫”特殊组织结构，能协助肛门的正常闭合。）的肌肉段下移脱落引起。静脉曲张学说：这种学说认为痔疮是因直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲形成。从解剖学角度看，肛门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液容易瘀积而使静脉扩张。另外，直肠上、下静脉丛血管壁较薄，也容易发生回流发生障碍从而导致扩张弯曲形成痔疮。
2 套扎疗法治疗肛肠病的发展变化
套扎疗法是在传统结扎基础上的发展，结扎疗法应用的是丝线，而套扎疗法用的是橡皮筋圈，后者可理解为是改进了的弹性结扎疗法。在国外，Blaisdell于1954年首用胶圈套扎治疗内痔，1963年Barton采用改进后的胶圈套扎疗法治疗痔疮取得较好疗效，使得这一疗法得到迅速传播;在我国60年代初，早期使用该法影响较大的中医名家以上海中医学院附属岳阳医院肛肠科的闻茂康先生和山东中医学院附属医院的黄乃健教授等为代表，到80年代套扎疗法在全国各地得到大力推广。目前，痔疮套扎有两种方法：传统的“痔核基底套扎法”和改进后的“痔上黏膜套扎法”，套扎器械也从最初的手术钳套扎发展到后来的套扎器套扎。由于内镜下套扎治疗痔疮具有“简便、直观、短时、不良反应少”的特点，如今已是非手术疗法治疗痔疮的主要手段，在国内外已被广泛应用。[3]
3适应症与禁忌症
3.1适应症：主要适用于I、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分，其中以I、Ⅱ度内痔疗效最好，一次套扎即可治愈，而Ⅲ度内痔常因痔核大而需再次套扎。混合痔的内痔经套扎后多数因直肠黏膜回缩，脱出消失，外痔可好转 [4]。对于那些不愿接受手术治疗的痔疮病人或者有手术禁忌的患者，胶圈套扎也是首选 [5]。此外，也有用此法治疗Ⅳ度痔疮的报道 [6]。
3.2禁忌症：可分为相对禁忌症与绝对禁忌症。相对禁忌症包括患炎性外痔、血栓性外痔，妇女妊娠及经期，合并慢性疾病（贫血、冠心病、高血压、肠炎）者，可酌情采用;有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍者则列为绝对禁忌症。
4套扎器的类型及操作要领
4.1套扎器的类型 20世纪50年代 Blaisdell设计开发了世界范围内最为小巧的结扎器，将内痔以丝线或肠线进行套扎，但由于持续时间较为短暂，易于松脱，伴有严重的出血现象，为改善这一现状其以胶圈代替了肠线或丝线 [7]。而后Barron 应用 Graylee 脐带结扎器的原理与上述套扎器结合，运用扩圆锥将胶圈套在结扎器上以形成对内痔的套扎。我国相关研究人员黄乃健[8] 等针对内痔类型先后支撑了拉入式和吸入式套扎器，而李润庭所设计的以血管钳胶圈套扎器较其他方式更为简单。自动吸入式套扎器是一种新研发产品，在操作性能方面进行了调整和完善，被广泛应用于临床实践，值得注意的是使用前需要对负压密封性能进行提前測试。
4.2原理与操作要领 内痔套扎术又称内痔胶圈套扎术，其治疗内痔的原理是通过器械将小型胶圈套入痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使内痔缺血、坏死、脱落、斑痕形成自行愈合。内痔套扎术治疗内痔，适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，以I、Ⅱ、Ⅲ度的内痔最为合适。并发症的内痔，如栓塞、感染或溃烂是禁忌症。操作要领：（1）侧卧位插入肛门镜，显露需要套扎的内痔，局部消毒后，固定肛门镜。术者左手持套扎器，右手持痔钳，从套圈内伸入肛门内，钳夹痔块将其拉入套扎器圈内。再将胶圈推出，套扎于痔块根部，然后松开痔钳，与套扎器一并取出，最后取出肛门镜。一般7-10天后，痔会坏死、脱落;（2）操作时动作要轻柔，避免医原性损伤;（3）所用胶圈大小及内径应合适，保证质量[9]（4）套扎位置：痔疮套扎吻合术套扎的部位在粘膜基底部，不可将齿状线或肛管皮肤扎住，若将上述部位扎住则可能导致严重坠胀感或强烈疼痛感，甚至可引发手术部位出血以及术后发生感染，[10]一般在齿线以上1-2cm处套扎，还可以遵循肛垫下移理论选套扎部位，既切除了痔核又上移了肛垫，达到完美的手术效果;（5）套扎数目以每次1～3个痔疮为宜，Lee认为一次同时套扎3个痔疮，比单个套扎增加了术后不适、出血症状及尿路症状，但这并不会增加主要并发症的危险性;[11]（6）套扎后24小时内不宜大便，以防痔脱垂，造成水肿、嵌顿或出血。
5 内镜下痔疮套扎术的护理
5.1 术前护理 痔疮手术前的准备工作主要有术前准备，包括患者准备及医护准备两大部分。
5.1.1 患者的准备
5.1.1.1 肠道准备
饮食方面，术前三天注意饮食清淡，不要吃辛辣刺激的食物;也不要吃容易引起腹胀、排气增多的食物，如红薯等;戒烟、戒酒。如采用全麻或腰麻手术，手术前一天晚上10点后开始禁食、禁水;若采用局麻手术，可正常饮食。术前必需要清洁肠道，我院使用恒康正清复方聚乙二醇电解质散规格为68.56g/盒，每盒由A、B、C各1包组成的等渗性全肠灌洗液。泻药分两个时间段口服，即检查前一晚10时左右将1盒电解质散溶于1000毫升温开水每次喝250ml，以后每隔10-15分钟服用1次，次日早上8时将另外一盒电解质散同法服用。患者喝完泻药后指导患者轻揉腹部、适当走动（少卧床）促进肠蠕动，软化粪便利于排泻，并注意观察和记录大便的清洁度，以排出清水样大便为最佳。
杨虹[12]在参与痔疮手术前后护理后得出以下体会：术前应进行肠道准备，将患者肠道内粪便有效清除，以防止术后出现严重的肠道感染现象。
5.1.1.2 个人用物准备
告知患者提前准备一次性卫生纸2包，以备清洁肠道排便次数较多使用。准备专用的脸盆和毛巾，在清洗手术部位时使用柔软的毛巾擦拭，毛巾使用后要挂起晾干，始终保持清洁。
5.1.2 医护的准备
完善术前常规检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、术前三项、心电图等，因痔疮引起长期反复便血会导致贫血，严重者需输血，有内科疾病者应积极纠正，同时应告知病人及家属术后相关注意事项，并签署手术同意书。
5.2 术前宣教
心理护理：在手术前需做好与患者的良好沟通与交流，相关专业护士应在术前以调查询问形式了解患者病情发展情况，将手术过程中可能存在的一些禁忌症排除在外，最大限度的避免术中因突发大出血，威胁患者生命安全。与此同时，通过与患者年龄、心理状况、文化水平以及生活习惯等个人情况相结合，制定个性化的健康宣教方案，具体宣教内容主要是向患者及其家属介绍疾病相关知识，讲解该病治疗方式，以及治疗过程中需注意事项等等，提高患者对疾病本身的了解与认知[13]。除此之外，让患者放松心情，不要过于紧张，保证充足的睡眠，保持良好的心态。如患者术前有任何的疑虑或要求，请及时与医护人员沟通解决。充分的术前准备能减少患者的不适和降低麻醉手术的风险，提高手术的质量。[14]
5.3术中护理
内痔套扎术中配合护理要点：协助患者取左侧膝胸卧位，充分暴露手术部位，同时做好患者个人隐私的保护。为避免术中患者体位移动，可以使用约束带加以保护、妥善固定。全麻患者应给予吸氧，调节氧流量为2～3升/min，连好心电监护仪。正确选择6连发套扎器，安装好套扎器（将牵引导管与释放装置相连接，再将牵引导管与内镜相连接，释放线从牵引导管的末端放入，从前端拉出，将透明帽与内镜插入，调整好透明帽的方向）负压调到0.08Mpa-0.1Mpa，最大不超0.2Kpa 。协助医生在痔疮基底部套扎，将痔核吸入透明帽，释放套扎环，一般套扎3～5环即可;套扎要及时、正确。退镜时协助医生把多余的套扎环释放完毕，取出释放装置和透明帽，配合医生注入内镜用药。
5.4术后护理
5.4.1 疼痛护理一般情况下，患者在完成手术治疗后，可能伴随有不同程度的肛门坠胀和疼痛，针对患者这一术中疼痛现象，王春梅[15] 等在研究痔疮手术患者术后疼痛方法过程中提出相关疼痛缓解方法，例如：叮嘱患者深呼吸，慢慢吸气和吐气，鼓励患者放松心情，协助患者消除术后各种不适症状，必要时遵医嘱给予以止痛剂对症处理。本文收集我院自2021年5月至2022年4月150例行内痔套扎术患者情况，患者最多的套扎了4-5枚，多数患者仅有轻微疼痛，无需特殊处理。有2例患者腹胀痛难忍，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液肌肉注射后缓解;有2例患者出现急性尿潴留，经流动水诱导、热敷膀胱区域后仍无法自解小便，后经插尿管排出尿液;此外，还需监督患者按时作息，避免因过早活动导致术后发生出血现象，若发生上述现象需尽快通知医生，并做好相关应急处理工作。
5.4.2 饮食护理 内痔套扎术后创口较小，患者恢复较快，但也要注意术后的护理，尤其在饮食和排便方面更要注意。饮食要注意清淡，不要吃辛辣、刺激、过度油腻食物，多吃新鲜蔬菜、水果。如患者出现便秘，可在排便前使用开塞露软化粪便，避免干硬粪便损伤肛门区组织，也可口服乳果糖、多吃香蕉、多喝蜂蜜水等来软化粪便，缓解便秘症状。
5.4.3 排便护理 排便上要注意规律，排便时间不要过长，便后清洗肛门，建议术后按时肛门温水坐浴，可改善肛门区循环，促进手术创口愈合。术后肛门区可使用痔疮膏、痔疮栓或康复新液外用，对肛门区创面的愈合也有很好的效果。
6 结束语
综上所述，尽管痔疮套扎术是一种快速、安全、有效、创新的微创手术方式，被认为是非手术治疗痔疮的最有效手段和首选。但需要指出的是必须严格掌握其适应症和禁忌症，护理上更要注重对患者的心理护理，术后的饮食护理，密切观察术后并发症出现的早期症状及患者的密切配合，是此类手术成功密不可分的重要因素。
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