带你了解腹腔镜胆囊切除术
吴云川
腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊腺肌症等疾病的手术方式之一。下面我们一起来了解一下腹腔镜胆囊切除术的基础知识：
1腹腔镜手术的优势
胆囊疾病的发生与遗传、饮食和环境因素密切相关。我国胆囊疾病的发病率也逐年上升，严重影响居民的身心健康，外科治疗是该病的常见治疗方法。外科治疗手段主要分为传统开腹和腹腔镜手术。通过许多胆囊疾病手术案例分析，发现两种手术方法的优缺点。首先，虽然传统的开腹手术可以彻底切除病变组织，疗效明显，但术后并发症多，出血量大，存在大出血风险，恢复速度很慢。随着我国腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术逐渐取代传统的开腹手术，成为主要的治疗方法。腹腔镜手术具有微创、术中出血少、术后恢复快等优点。在胆囊疾病患者的治疗中，腹腔镜手术已在各大医院外科中广泛应用。
还有研究表明，相较于传统开腹手术，腹腔镜手术并发症发生率、再手术率、死亡率和再住院率更低。腹腔镜手术的短期优势对老年患者更加明显，在减少并发症、缩短住院时间、提高生活质量、卫生经济学评价等方面具有更大的优势。
2腹腔镜手术并发症
2.1 切口感染
腹腔镜手术切口一般取腹部2～3个小切口，手术过程中如果出现意外，如消毒不规范或者手术后护理不当，很容易引起感染，严重者还会出现有化脓或者是出血等并发症。
2.2 输尿管损伤
在进行腹腔镜手术时，如果操作不当，或者是患者存在其他并发性疾病时，容易引起输尿管损伤。另外，也可能会对膀胱的正常功能造成不良影响。
2.3 右肩痛
胆囊结石腹腔镜手术时候，为了手术的顺利进行，需要建立人工气腹。部分患者由于在腹腔镜手术结束后，气体未能完全排出，导致部分气体残留腹腔较多，可能引起患者术后右肩疼痛，通常患者可以在术后2～3 d自行缓解。会出现有长时间的疼痛这时候就需要穿刺到皮下来进行缓解。
2.4 皮下气肿
多数患者接受腹腔镜手术后，不会遗留明显后遗症。但是对于消瘦、皮下脂肪较薄的患者或手术医师操作不熟练，导致更换器械时拔除套管等原因，导致气体扩散至皮下。
2.5 胆总管损伤
解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接，在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹，解剖困难时立即转为开腹手术。
2.6 肝动脉损伤
胆囊血管的变异是很常見的，肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹，如果损伤肝动脉，必须马上转开腹手术。
2.7 内脏损伤
第一次穿刺向腹腔充气时为盲穿，要严格按照程序操作，穿好以后置入腹腔镜，检查其他穿刺区域，在直视下进行其他穿刺操作，避免损伤。必须在直视下完成电凝，防止电灼伤，一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器进行电凝，一般可以避免损伤，一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。
2.8 胆囊破裂和胆石散落
必须找到所有结石，并连同胆囊一起放入取物袋后取出，同时冲洗上腹腔，必要时留置腹腔引流管。
2.9 术后胆漏
术后胆漏需要在B超或CT引导下或者在腹腔镜下行胆汁引流，胆汁充分引流后，较小的胆漏能自动愈合，如果引流出来的胆汁量很多，表明有可能是较严重的损伤。ERCP有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道加速愈合。
2.10 术后阻塞性黄疸
术后阻塞性黄疸多由胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致，早期应解除狭窄和梗阻并行T管引流，后期可行胆肠内引流术。
3术后注意事项
3.1 术后护理
患者术后麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒、生命体征平稳后可改为半卧位，减轻腹部张力，利于切口愈合。严密观察切口愈合情况，有无渗血、渗液。术后常规预防性应用抗生素，避免切口感染。
3.2 生命体征及腹部体征观察
定时检查生命体征，注意腹部症状和体征。若术后出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，引流液增多，颜色鲜红，体温升高，血压下降等症状，应及时报告医生，遵医嘱给予相应护理措施。
3.3 饮食管理
全麻清醒后无特殊情况，可拔除胃管，术后当天禁食，次日可进流质，宜少量多餐，逐渐恢复正常饮食，1周后恢复普食，宜进低脂易消化的食物，禁食产气的食物。
3.4 术后并发症的观察及护理
呕吐是腹腔镜手术的常见症状，主要是术中麻醉药物引起的中枢性呕吐。腹腔镜胆囊切除术中腹腔灌注大量CO2、手术所致胃肠功能的干扰及术后药物引起，常在术后1～2 d消失。护理人员要告知患者术后注意休息，避免剧烈活动，注意保暖，避免上呼吸道感染引起咳嗽，防止腹压增加。若出现腹膜刺激征明显，腹胀、黄疸等症状应考虑为胆漏。术后严密观察血压、脉搏、呼吸，每30 min测1次，病情平稳后改为1次/4 h，连续监测24 h，保持切口干燥，注意引流液的颜色性质及量。
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