急诊内科昏迷患者的病因分析及临床治疗体会
魏珍
摘要：目的：分析急诊内科昏迷患者的病因，总结治疗体会。方法：2014年1月～2016年12月，医院急诊内科处理昏迷144例。结果：疾病类型：脑梗死、轻微脑出血、低血糖、乙醇中毒等，其中好转102例、稳定30例，无效12例。死亡5例，其中1例为酮症酸中毒、3例为脑梗死、1例机械系窒息。结论：急诊内科昏迷患者的病因十分复杂，需要进行明确的诊断，早期做好抢救、促醒治疗，诊断后再根据病因治疗。
关键词：急诊内科;昏迷;诊断;治疗
【中图分类号】 R246.1 【文献标识码】 A 【文章编号】2107-2306（2021）17--01
1资料及方法
1.1一般资料
本组144例对象，其中男80例、女64例，年龄（59.4±10.6）岁。入院时疾病严重程度：轻度31例、中度84例、重度29例。
1.2方法
1.2.1诊断
（1）病史分析：①与送院者进行深入的沟通，从现场情况、患者病史等方法信息，辅助诊断，如一氧化碳中毒，一般有明确的一氧化碳吸入史，而暂时性缺氧缺血脑病往往有昏厥的病史，酒精中毒往往有过量饮酒史，食物也往往有霉变食物接触史[1]。送院者一般为家属或朋友，对病史有一定的了解，有助于辅助诊断。部分特殊的类型的疾病，还可能有明确的诱因、先兆，如脑梗死可有头痛等先兆，如常见的低血糖昏迷，往往有诱发原因，如用药不当、饮食不节、运动等。此类患者。②脑梗死可有心源性疾病发作史，脑出血则往往与气温变化、饮酒、近期血压控制不到位等因素有关，多见于老年。青年脑卒中往往近期频繁的熬夜、疲劳等因素有关，且多见于脑卒中。
（2）症状表现：快速了解患者的症状表现、生命体征，连接心电图、脑电图、呼吸机等监护支持设备，了解患者的心率等生命体征，判断中枢神经功能缺损情况。
（3）对于低血糖昏迷者，往往近期有低血糖表现，多见浅昏迷，部分患者可有心动过速、脑局灶性病变引起的中枢神经功能障碍，出现单侧肢体偏瘫，血压往往表现为过高或过低。
（4）辅助诊断：连接监测设备，进行体征检测，送实验室进行胰淀粉酶、心肌酶、电解质、肝功、肾功、尿常规、血常规、血糖等指标监测，不仅用于诊断，还辅助分析疾病严重程度，辅助诊断，其他检查方法如超声、CT、MRI也有一定诊断价值。心电图监测、脑电图检测都有助于疾病的辅助诊断，用于鉴别昏迷的病因。
1.2.2治疗
（1）做好基础抢救工作：①建立静脉通路，随时补液、用药，可选择微量注射泵，用于输注血管活性药物;③维持呼吸道通常，头偏一侧，清除呼吸道内异物，清理鼻腔、口腔的分泌物、呕吐物，准备气管插管、吸引器等抢救设备，必要时，直接进行机械通气;④吸氧，必要时进行低流量吸氧。
（2）促醒治疗与脑保护治疗：以静脉滴注纳洛酮为主，也可联合醒脑静，纳洛酮0.4～0.8mg+生理盐水20ml，静脉推注，而后进行静脉滴注纳洛酮1.2mg+生理盐水250ml静脉滴注，微量泵注射，必要时联合安定等镇静药物。选择性应用神经保护药物、自由基清除剂，如神经节苷脂、依达拉奉，或应用糖皮质激素，如地塞米松、甲強龙、氢化可的松等，较急且危重症，静脉推注，否则可静脉滴注或鞘内用药。部分患者联合脑细胞赋活剂、胞二磷胆碱、神经营养药B族维生素、奥扎格雷钠及低分子肝素等药物治疗，预防迟发性脑病。
（3）对症治疗：①针对酒精中毒，进行洗胃治疗，直至有清水洗出，若患者意识有所恢复，进行催吐，常用药物为枢丹、胃复安，使用西咪替丁预防反流，联合维生素B6、维生素C预防脑水肿，改善神经营养，使用20%甘露醇预防颅内压上升，果糖保护胃黏膜，甘草酸二铵护肝留置尿管，重度酒精中毒间歇吸氧;②一氧化碳中毒，给予甘露醇脱水，药物利尿，ATP、维生素C预防脑水肿，ATP预防细胞损伤，联合能量合剂，而后转入高压氧舱进行高压氧治疗;③食物中毒，抢救方法以洗胃为主，取坐位或半坐位，也可取左侧卧位，洗胃液25℃～38℃，将胃管经口插入45～55cm，以洗胃机洗胃，同时进行脑保护，待患者意识稳定后，送入ICU监护;④低血糖，浅昏迷者可给予50%葡萄糖溶液60～100ml静脉注射，可多次注射，顽固性反复发作者，联合糖皮质激素药物治疗，首选氢化可的松，联合吸氧，同时联合脑保护治疗;⑤心源性昏迷，多见于急性心力衰竭，需监测中心静脉压，调整输液速度，逐步恢复恢复的血容量，纠正液体失衡，将CVP维持在6～12cmH2O，进行输入量控制，补液坚持量入为出，控制电解质的原则，也可配合全尿量补入，对于出现少尿者，预防性给予强心药物，如速尿、螺内酯、贝那普利，联合机械通气支持治疗;⑥急性脑血管病，给予吸氧+降压+脱水治疗，脑梗死对象，给予按低分子肝素或阿司匹林，抗凝、溶栓治疗，脑出血患者出血量较少，保守治疗。
1.3疗效判定
24h后复查Glasgow昏迷指数，与治疗前对比评价疗效：①好转，Glasgow上升≥20%或苏醒;②稳定，Glasgow评分下降>-20%，或上升<19%;③恶化，Glasgow下降>-20%，死亡。
2结果
疾病类型：脑梗死32例、轻微脑出血22例、低血糖21例、乙醇中毒30例、其他类型脑病（如肺性脑病）12例、心源性疾病12例、酮症酸中毒11例、吸入有毒气体中毒10例、其他13例（食物中毒5例、机械性窒息3例、暂时性缺氧缺血脑病5例）。144例对象，其中好转102例、稳定30例，无效12例。死亡5例，其中1例为酮症酸中毒、3例为脑梗死、1例为机械系窒息。
3讨论
对于治疗，许多疾病的尚无规范的治疗对策，如对于一氧化碳迟发性脑病，是否使用激素，meta分析显示糖皮质激素联合高压氧治疗可有效预防DEACMP的发生，治愈率提高，但也会引起不良反应，发生率1.6%[2]。除对症治疗外，许多昏迷患者，还可能出现并发症，如支吸入性肺损伤，有必要加强病情监护，及早处理。
小结：急诊内科昏迷患者的病因十分复杂，需要进行明确的诊断，早期做好抢救、促醒治疗性，诊断后再根据病因治疗，规范化各类疾病的治疗策略。
参考文献：
[1]魏伟，刘小华，黄兴.662例昏迷患者内科急症抢救回顾性研究及分析[J].现代中西医结合杂志，2014，23（3）：269-271.
[2]唐庆，李颖，王永义，等.糖皮质激素联合高压氧防治急性一氧化碳中毒迟发性脑病疗效与安全性Meta分析[J].第三军医大学学报，2016，38（2）：207-214.
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