了解妇科三大癌，减少女性困扰
潘美均
妇科恶性肿瘤的概念较广泛，女性生殖器官，包括外阴、阴道、子宫（子宫颈、子宫体）、输卵管、卵巢都可能患癌。其中，又以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌最为常见，称为妇科三大恶性肿瘤。而每一类型肿瘤的发病率、发病高峰年龄段、危险因素都有所不同。
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，全球每年新发病例近60万。数据显示欧洲、美国、韩国总体发病率及死亡率有所下降，而中国、日本的发病率仍有上升趋势。人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要病因。宫颈癌的发病率增加、年轻化趋势与性行为及分娩相关因素有关，包括首次性行为年龄早、性生活紊乱、无保护性行为、初孕初产年龄小、多次分娩或流产等，也与吸烟或被动吸烟等因素有关。当然，我国的宫颈癌发病率上升趋势与宫颈癌早期筛查的普及有一定关系。
卵巢癌的发病率虽然低于宫颈癌和子宫内膜癌，但死亡率超过后两者之和。卵巢癌病因未明，但已證明与年龄、遗传、生殖、环境、生活行为等因素有关，发病率增加与人口老龄化、不孕不育患病率增加、未育人群增多密切相关。现代生活压力较大、高热量饮食和低运动量的生活方式也对卵巢癌发病率升高造成了一定影响。
子宫内膜癌呈年轻化趋势，相关危险因素包括持续雌激素暴露、代谢异常（如肥胖、糖尿病）、携带易感基因、月经初潮早、未育、绝经延迟及高龄等。近年来，随着人们生活方式、饮食习惯、环境和心理状态的改变以及内分泌和代谢性疾病罹患人群的增加，子宫内膜癌的发病率逐年升高。
根据最新的流行病学研究，我国宫颈癌发病率在20岁之前处于较低水平，20岁之后快速上升，50岁达到高峰之后下降，总体呈年轻化趋势;子宫内膜癌多发生于50～59岁女性，我国平均发病年龄为55岁;不同组织学类型的卵巢癌好发年龄段不同，总体而言多发于50岁以上的女性，少部分特殊类型的肿瘤好发于青春期及幼年女性。因此，20岁以上女性应注重宫颈癌的筛查，50～60岁中老年妇女应警惕子宫内膜癌、卵巢癌的发生。
总体可见妇科恶性肿瘤在中老年群体更为高发，这与围绝经期生殖内分泌的变化有较大关系。雌激素有促进子宫内膜增长的作用，在围绝经期，女性体内性激素以单一雌激素为主，对子宫内膜会有长期持续作用，容易导致子宫内膜增生病变，甚至发生子宫内膜癌。
虽然卵巢癌的病因至今未明，但多个病因学说同样支持促性腺激素、雌激素、雄激素的刺激容易促进卵巢癌的发生，其发病率增加与绝经期女性生殖激素水平密切相关。
未育、晚育（大于35岁）等生育因素是卵巢癌、子宫内膜癌的危险因素之一，而初孕年龄小、多次分娩则与宫颈癌发病率增加相关。研究表明，与未生育女性相比，已生育女性卵巢癌发病风险下降，患子宫内膜癌的风险可降低35%左右。女性妊娠和哺乳期间停止排卵，能够减少卵巢上皮的损伤并降低卵巢癌发病率。另外，由于妊娠、哺乳期的促性腺激素释放激素水平降低，卵巢卵泡生长受到抑制，雌二醇水平下降，孕激素水平升高，雌激素对子宫内膜的刺激时间减少，有效保护了子宫内膜，能够降低子宫内膜癌的发病率。
因此，我们鼓励适龄婚育、母乳喂养，对于晚婚晚育、未育、不孕的女性，要重视卵巢癌、子宫内膜癌的早期筛查及预防，同时改变不良生活方式、保持良好心态、早期干预代谢性疾病，减少其他危险因素对疾病的影响。
预防方面主要是做到减少危险因素并定期进行妇科疾病筛查，筛查是一种重要的预防手段，能够在无症状的患者中早期发现子宫颈、子宫内膜、卵巢病变。
宫颈癌筛查推荐宫颈液基细胞学检查（TCT）及人乳头瘤病毒（HPV）检测。根据我国的指南，建议21～24岁有性生活的女性选择细胞学检查，30岁以上女性选择高危型HPV检测。对于有症状患者或是有性生活开始年龄早、多性伴、多次分娩或流产等高风险因素人群，应每3～5年进行1次HPV+TCT联合筛查。对于有条件的女性，建议每年做1次宫颈筛查，更能最大限度地发现潜在的疾病。需要注意的是即使接种HPV疫苗后的女性，应与未接种者筛查方法相同。
子宫内膜癌筛查则推荐超声检查来观察子宫内膜情况。对于绝经后女性，若内膜厚度大于5毫米须引起重视。
卵巢癌筛查主要通过经阴道超声检查及血清CA125、人附睾蛋白4（HE4）水平检测。健康妇女的常规体检项目通常应包括妇科查体、白带检查、妇科超声、宫颈筛查。可以根据年龄层及高危因素进行针对性加项筛查。45岁以上子宫内膜癌高危人群应注重每年进行1次子宫内膜癌筛查，对于三代血亲有卵巢癌病史的女性，可检测是否有相关基因突变的发生。
高危型HPV持续感染，是导致宫颈癌及其癌前病变的主要原因，HPV疫苗接种已经成为消除宫颈癌的重要方法。国外研究表明二价HPV疫苗接种能够使宫颈癌的发病率显著下降。我国自2016年批准宫颈癌疫苗国内上市，目前疫苗的普及程度较低，疫苗接种率较低，还需要一定时间和进一步的研究才能确定HPV疫苗对我国宫颈癌发病率的控制程度。
当然，HPV疫苗接种只是宫颈癌预防的其中一种途径，我们应该重视宫颈癌的“三级预防”，一级预防是病因预防，即通过接种HPV疫苗等方式来减少HPV感染;二级预防是通过TCT及各种类型的HPV检测进行筛查，及时发现宫颈癌前病变并处理;三级预防是对已确诊的宫颈癌进行适当治疗。
无症状患者可以在每年妇科检查中进行经阴道超声检查及血清CA125、人附睾蛋白4水平检测。如果超声发现附件区占位，结合肿瘤指标的结果，以及患者的症状和体征可进一步进行磁共振（MRI）等影像学评估，必要时进行腹腔液细胞学检查或者盆腔肿块穿刺组织病理学检查。
如有相关异常症状或者体征，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感、尿频或尿急，特别是这些症状为首次出现，或经常出现，应随时就诊检查。
对于卵巢癌的高危人群，如具有已确诊遗传性肿瘤一级亲属者，或诊断卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌及结肠癌的一级亲属者，可以进行肿瘤的遗传咨询。另外，患有不孕症、终身不育的女性，或是接触某些职业或环境污染因素者，如与滑石粉或放射线密切接触的人群，更应重视常规筛查，出现症状及时就诊，并避免不良生活方式等其他危险因素的影响。
（1）建立良好的生活习惯，如保持良好作息，适当运动，低脂饮食，保证蛋白质及蔬果的摄入量，减少吸烟或被动吸烟，通过改变不良生活习惯以减少肥胖、吸烟、代谢性疾病等因素的影响。
（2）适龄婚育、母乳喂养，可减少不育、晚育、未哺乳等生育因素对卵巢癌、子宫内膜癌的影响。
（3）注意性生活的清洁，科学使用避孕套，避免首次性行为年龄过早、性生活紊乱、危险性行为、多次流产等因素对宫颈癌的影响。
（4）重视妇科疾病的管理和治疗，包括子宫内膜异位症、阴道炎、盆腔炎等妇科良性疾病，应定期体检、及时管理或治疗，避免妇科疾病的長期不良影响。
（5）通过健康的途径缓解工作压力，保持良好心态，避免精神心理因素的影响。
保留生育功能对于很多患者，特别是年轻患者来说，是非常迫切的需求。对于有生育意愿的患者，应咨询专业的妇科及生殖科医生，充分考虑肿瘤的病理类型、分期、预后，评估有无保留生育能力的适应证及禁忌证，并需要评估有无影响生育的其他因素，制定出合适的生育力保存方案，并严密随访。
对于子宫内膜癌患者来说，若病理分型为分化好的内膜样癌，病变局限于子宫内膜而无其他可疑转移病灶，且没有内分泌药物治疗或妊娠的禁忌，则可通过高效孕激素治疗保护生育功能。
对于宫颈癌患者，若有强烈保留生育功能意愿，且肿瘤分期早，符合一定条件可选择保留生育功能手术。
对于部分卵巢癌患者，渴望生育者须满足一定条件可采取保护生育功能手术。
微创手术对患者创伤小、术中出血少、术后并发症发生率低、康复快、切口美观，但对器械及手术技巧要求相对较高。而开腹手术的优点是适应证广，手术暴露充分、热损伤少、术者可直接接触病灶，便于术中及时处理并发症，更易做到无瘤原则。不同类型、不同分期的妇科癌症首选的术式不同，还须根据患者自身的实际情况决定是否采取放疗、化疗等治疗手段。
（1） 对于子宫内膜癌早期患者以手术治疗为主。从目前研究来说，腹腔镜手术对病灶局限于子宫的早期子宫内膜癌患者具有较高的可行性与安全性，而晚期患者应以综合治疗为主，对于出现远处转移应以化疗为主。
（2）对于宫颈癌而言，可根据肿瘤大小及侵犯的范围选择宫颈锥切术、经阴道或腹腔镜下的宫颈切除等保留生育功能的手术。
（3）对于卵巢癌患者而言，手术是主要的治疗手段。腹腔镜手术适用于肿瘤体积小、分期早的情况，而临床诊断为中晚期，手术开腹手术或腹腔镜手术以尽量切除病灶为目的。
手术治疗之外，放射治疗（放疗）和化学治疗（化疗）也是妇科恶性肿瘤的经典治疗方法。近年来靶向治疗、免疫治疗在妇科恶性肿瘤的治疗取得了突破性的进展，在术后维持治疗及复发后的系统治疗中取得了良好的疗效。
（编辑 董玲、周逸宁）
教授、主任医师、博士研究生导师，现任广东省中医院大妇科主任、广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室主任。中华中医药学会妇产科专业委员常务委员、中国民族医药学会妇科专业委员会常务理事、广东省中医药学会盆底医学专业委员会主任委员、广东省中医药学会妇科专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员，广东省医师协会妇产科专业委员会委员。被评为“岭南名医”“羊城好医生”。
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