总额预付背景下公立医院医疗服务质量与效率的形成机制研究
陶红兵 卓丽军
摘 要：为了探讨总额预付背景下公立医院医疗服务质量与效率的形成机制，分析医疗服务质量和效率变化，对已实施总额预付的医疗机构中70名专家运用半结构式访谈提纲开展一对一访谈，并将收集到的访谈资料进行分析，经开放式编码、主轴性编码和选择性编码，按前提条件、行动策略和医疗服务结果的故事线构建总额预付背景下公立医院医疗服务质量和效率的形成机制。从宏观、中观和微观层面揭示了其内在作用机制，外部的总额预付制度通过影响医院的资源投入或精细化管理手段，包括费用控制、住院日控制、成本控制和质量控制策略直接影响医疗服务行为，也通过影响医务人员工作积极性间接影响医疗服务行为，从而得到不同的医疗服务质量和效率。這一结果为医保部门完善支付方式改革提供政策建议，也为进一步提高医院医疗服务质量和效率提供了参考依据。
关键词：总额预付;公立医院管理;医疗服务质量与效率;扎根理论
一、引言
全球范围内普遍存在医疗费用过快增长的问题。随着医疗卫生体制改革的不断深化，我国也面临着“看病贵”的问题。医疗费用攀升不仅加重了老百姓的疾病经济负担，也增加了医保基金穿底的风险。为有效控制医疗费用增长，各国纷纷进行了医保支付方式的改革，由“后付制”向“预付制”转变，提出开展总额预付（Global Budget）。由于具有程序简便、实施成本较低，控费效果明显等优势，因此，在实施全民医保或社会医疗保险的国家普遍采用这种支付方式，包括英国、德国、澳大利亚和加拿大等（李诗晴和褚福灵，2017）。2011年，我国开展以单体医疗机构为单位的总额预付试点工作，2012年，《关于开展基本医疗保险总额控制的意见》提出用2年时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以上海为首，福建、山西、重庆等各地区积极探索和实践，取得了一定的成效（洪梅等，2016）。2017年，《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》要求各地结合实际，全面实施以总额预算为基础，结合多种支付方式，如按人头付费、按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRGs）、按床日付费等，探索相适应的复合支付方式。总额预付作为一种基础预付制度，通过分析其对医疗服务质量和效率的影响，对后续开展按DRGs等复合支付方式具有重要的指导意义。在现阶段，尽管国家要求进一步探索按DRGs付费方式，但由于其对医院信息化技术和疾病编码技术的要求较高，目前仅有30个试点地区，仍处于起步阶段，大多数地区的付费方式还是以总额预付为主。因此，在总额预付背景下，探讨其对公立医疗机构医疗服务质量和效率的影响具有重要意义，也为不同阶段开展医保支付方式改革提供借鉴。
国内外对总额预付的研究主要集中在医疗服务行为的改变上，如医疗服务数量、医疗服务质量及效率方面。研究表明实施总额预付后，不论是营利性质还是非营利性质医院都增加了诊断强度，通过增加服务数量、控制服务成本来实现目标收入，但也有部分研究持相反意见（Cheng 等，2009;Kan 等，2014;Mcknight，2007）。中国台湾地区在2002年实施了总额预付制度，研究基于2001-2004年台湾地区全民健康保险数据，通过使用断点回归法分析比较平均住院日、治疗强度和自付费用等得出，患者平均住院日、用药量和患者自付费用出现了不同程度的增加。研究还基于台湾地区不同所有权类型的医院，以心脑血管疾病患者的医疗数据进行研究分析也得出一致判断，营利性医院和私营非营利性医院均增加了对心脑血管疾病患者的治疗强度，以获取更多的医保收入（Cheng， Chen and Chang，2009; Kan， Li and Tsai，2014）;基于德国医疗数据分析发现，总额预付制下医生会增加服务数量来实现目标收入（Benstetter and Wambach，2006），但对美国的数据进行分析则发现，总额预付下医生并没有很大程度上改变他们的行为（Mcknight，2007）。大部分研究结果表明实施总额预付不利于医疗服务质量的提升，我国台湾地区、OECD国家的经验表明，总额预付对医疗效率和质量存在负面影响，即增加了诊断强度，但没有改善患者的死亡率等医疗质量指标，故存在过度医疗等资源浪费现象（Tung and Chang，2010）。在预付制下，当医生没有逐利偏好时，理论上医疗保险能够通过预付金额的科学调整机制实现激励约束的帕累托最优效率;而随着医生逐利偏好的增强，其诊疗行为的医疗服务要素投入水平会逐渐降低，患者所得的医疗服务质量也会下降（栗成强等，2011）。但也有研究以全膝关节置换术为例，运用DID对比实施总额预付前后医疗服务质量和费用的变化，发现平均住院日、医疗费用、再次入院患者、并发症均出现不同程度的下降，既实现了控费目标，也保证了医疗服务质量（Wayne 等，2020）。
由此可见，总额预付对医疗服务行为的影响尚无定论，且大多数研究均通过对比研究、数据分析来论证医疗服务数量、收入、效率及质量指标的变化情况，直接或间接反映总额预付带来的影响，但内在的作用机制尚缺乏研究。此外，在总额预付实施背景下，医保部门、医疗机构和医务人员之间的互动作用关系尚缺乏讨论。有鉴于此，本研究通过对实施总额预付的公立医疗机构的关键知情人士进行深入访谈，以期厘清内在作用机理。
二、总额预付内涵与研究方法阐述
（一）总额预付内涵
总额预付（Globe Budget）是指在一个预算周期内按一定方式分配给医疗服务提供方固定数量的预算额度，医疗服务提供方在额度内提供特定范围内的全部医疗服务，保证居民享受合理、可负担的医疗服务（洪梅等，2016;胡敏等，2013）。在该支付方式下，医保部门拥有对医保资金支出的绝对控制力，将医保基金池穿底风险转嫁给医疗服务提供方，使得医疗服务提供方更加关注在有限的预算内，如何开展医疗服务活动以获得最大利润（胡敏等，2013）。总体而言，总额预付制度坚持保基本、以收定支、收支平衡、结余留用、超支分担的原则，形成“年度总额预算，按月预付，过程监管，指标考核，年终清算”的支付方式，引导医疗机构主动控制医疗费用过快增长，提高基金使用效率。在医保额度确定方面，有3种常见的方法：一是历史法，每一年基本医疗保险统筹基金支出预算总额以过去历史1～3年统筹基金支出增长水平和经济发展等要素综合确定，在前一年的基础上略有增加，不同地区增加的比例不同;二是按人头法，根据供方医疗服务的辐射范围，综合考虑疾病类型、患者需求和医疗服务量;三是标准法，根据每个病例的平均成本制定价格标准，并确定医疗服务量（洪梅等，2016）。在费用结算方面，部分地区年度预算指标总额按规定剔除质量保证金后的余额平均分解到月，支付时扣除医保智能审核系统和审计稽核系统等审核违规费用及月度指标考核不予支付的费用。
（二）资料来源与研究方法
由于本研究的目的是探索总额预付背景下，公立医疗机构医疗服务质量和效率的变化机理，进一步明晰形成机制，并构建其理论框架和形成路径图，而扎根理论作为一种由下至上的质性研究方法，在没有理论假设的前提下，通过对原始资料的分析寻找事物内部的关联从而构建相关理论（陈向明，1999），将资料记录以及抽象的概念进行重组（李志刚和王迎军，2007），在研究方法上具有一定的适用性。同时，既往研究鼓励国内质性研究学者运用扎根理论这一成熟的研究方法，以严谨的数据处理和分析过程来解构定性资料，也常用于管理学领域（范培华等，2017）。因此，本研究采用扎根理论分析对所获得的资料进行分析提炼、最终建构有关理论框架。
为尽可能收集相关的资料，避免受访者答非所问，本研究自行设计半结构式访谈提纲收集原始数据资料，并通过预调研进行修改完善。访谈提纲主要包括开展总额预付后医疗机构效率变化情况、质量变化情况、存在的问题、影响因素等。调研结束后，由2名团队研究成员及时对访谈资料进行逐字逐句转录，按照Glaser和Strauss扎根理论原则，对转录的原始材料进行阅读、编码、归纳、提炼，进而构建相关概念和范畴（Urquhart，2012;Wakeford，1969）。
为保证理论饱和，采用边收集边分析的方法，分阶段进行（曹元坤等，2019）。第一阶段，对关键知情人士进行半结构访谈，运用持续对比分析法，梳理总结原始资料信息，判断信息的饱和程度。第二阶段，根据信息饱和程度，继续选择关键知情人士开展半结构访谈了解更加充分的信息，并及时梳理总结。循环往复，直至信息饱和，即受访者没有给出与该研究有关的其他有价值的新信息。为确保研究结果质量，在研究过程中采取了一定措施进行质量控制。首先，在资料收集过程中，对调查人员进行培训，包括对访谈提纲内容做统一的解释说明及提问方式，尽可能避免调查人员的主观偏见。其次，在资料分析过程中，由2名受过培训的研究人员分别独立编码，并对比编码结果，使研究结果具有一定的可信度。
为了尽可能收集到高质量的访谈资料，2018年，在已实施总额预付制的18家医疗机构中，对深入了解总额预付的专家进行了一对一访谈，包括公立医疗机构负责人、医务、医保、财务、人事、绩效等部门的行政人员和临床一线医务人员，将收集到的原始资料作为扎根理论分析的初始文本。访谈对象共计70人，其中医院行政人员49人，占70%;临床医师21人，占30%。
三、资料编码与分析
（一）开放式编码
开放式编码（Open Coding）是对原始资料进行反复推敲，凝练出与研究目的有关的信息，并将其概念化和范畴化的过程，这要求编者在“自由思想”的指导下对所有隐性资料保持敏感性（Wakeford，1969;吴肃然和李名荟，2020）。本研究采用手工开放式编码，由于访谈资料篇幅较大，本研究仅展示部分开放式编码的结果。
1.识别标签和现象摘要。本研究在对原始的访谈资料反复对比分析的基础上，识别出393个标签，这是范畴化的前提和基础。
2.范畴化。通过反复对比和分析，规范出初始范畴63个，用an表示，包括人员、设备、信息化、费用、成本、激励约束手段、医疗服务行为、医疗服务量、医疗服务能力等，具体过程如表1所示。
（二）主轴性编码
主轴编码（Axial Coding）是在开放性编码之后，进一步发掘范畴之间的潜在关联，总结更高层次的主轴范畴（Wakeford，1969;吴肃然和李名荟，2020）。本研究将开放编码所得的63个初始范畴进行再次聚类，得到人力资源、硬件设施、信息化建设、政府支持、医疗服务能力等18个主范畴，用An表示（详见表2）。其中人力资源是被提及最多的范畴，包括人员的数量、结构、学历和配比，如医护比、医床比;费用控制次之，主要包括药占比/耗材比、处方上限、住院次均费用、例均费用、单病种限价、自费比的规定和科室医保费用上限，这些均是医院常用的控费手段。
（三）选择性编码
按照Strauss和Corbin所构建的“条件——行动/互动——结果”扎根编码经典范式（Paradigm Model），以“故事线”的形式，根据主范畴的相关关系和内在逻辑关系，演化出核心范畴及构建相关的理论框架（Strauss and Corbin，1998）。国内学者进一步细化了理论构建框架，将其表达为“因果条件——现象——脉络——中介条件——行动/互动策略——结果”（李志刚和王迎军，2007）。根据公立医院医疗服务提供过程，本研究采用Strauss和Corbin所构建的经典范式，从医疗服务的资源投入、医院与医生的互动、医疗服务结果三个过程来构建总额预付背景下医疗服务效率和质量的形成机制，共有7个核心范畴，用Bn表示（详见表3）。
四、医疗服务质量和效率理论模型构建与阐述
通过上述的资料编码与分析，得到了总额预付下，医疗服务质量与效率形成机制的初始范畴、主范畴和核心范畴，为进一步构建理论模型与概念框架提供了基础。研究结果表明，外部的政策环境因素、医院内部的资源配置和精细化管理、医务人员的服务行为影响或决定着最终的医疗服务质量和效率，涵盖宏观层面、中观层面与微观层面。宏观层面的政策通过中观层面的医院内部资源配置和精细化管理来间接影响微观层面医疗服务行为，从而形成不同结果的医疗服务质量和效率。
具体的路径包括：（1）医疗收入和政府的财政支持影响了医院的资源投入和配置，从而影响了医院的质量和效率。人才队伍的建设离不开财政的投入，硬件设施设备和信息化建设，也需要大量的资金投入。在总额预付背景下，医疗收入受到医保总额的影响，且卫生行政部门会控制患者自费比例来保证患者利益，但由于医保额度普遍不足，医院用于硬件投入的资金不足，医院无法进行设施设备的升级改造。不同级别、不同类型的医疗机构医保额度不同，收治患者的疾病类型不同，对医疗人才队伍和设施设备的需求也有差别。理想状态下，医保报销制度的设计和就医秩序要体现出不同医疗机构的功能定位，影响医疗机构收治患者的类型，以此来实现有限医疗资源的合理配置和高效利用。（2）总额预付制下，医院通过内部管理手段，如一些費用控制指标来影响医疗服务行为，影响医疗服务质量和效率。如通过对耗材比、药占比、住院次均费用、例均费用等的控制，降低医疗服务成本，同时，缩短平均住院日来提高医院运营效率也是一种常用措施，最终都是通过医院精细化管理来尽可能增加留用的结余。为避免过分追求效率来导致医疗服务不足，质量不佳的情况发生，医院通过一些质量指标、质量检查来保障医疗服务质量。（3）医院内部管理大多是通过对科室主任或医生个人下达绩效考评指标，直接影响医生的医疗服务行为，但研究发现，这些控制指标也能影响医务人员的工作积极性，从而间接改变医疗服务行为，影响医疗服务质量和效率。
（一）医疗服务质量和效率形成的前提条件
医疗服务质量和效率的形成离不开医疗资源的投入，包括人力资源、硬件设施和信息化建设。其中，人力资源包括人才队伍的数量、结构、学历等是否能够满足科室及医院发展的需求。在访谈中了解到，不同医院、科室普遍存在人才招聘和引进困难、人才流失严重，导致人员数量不足、人才结构偏老龄化，科室人手短缺，医务人员工作负荷大，甚至超负荷运转，医务人员的外出进修培训受阻，影响了医院的运营效率和服务质量（于坤等，2002）。硬件设施设备包括医院床位数、万元以上设备数及大型医疗设备数，床位数在一定程度上影响了医疗机构体量，医院的医疗设备，尤其是大型医疗设备会影响开展的医疗服务项目范围、服务的效率和诊断质量（于坤等，2002）。信息化建设水平，包括电子病历、办公系统和审核监管系统以及各系统互联互通程度，是高效率办公的重要手段，也是患者全生命周期管理的重要依托（陈渝等，2017）。
医保总额预付背景下，各医疗机构的总额增幅有限，預付金额相对固定。在调研过程中了解到，各医疗机构的医保总额普遍不足，存在超支现象，医保的回款滞后，因此，到每年的10月以后，医疗机构的资金紧缺，影响了医院后续医疗服务活动的开展。总额预付的结余留用机制对医疗机构的吸引力不足，医疗机构也没有足够的资金用于硬件的改造升级。政府的支持，包括加大对医院编制的管理和财政支持。编办对医疗机构的核定编制影响了人才招聘，尤其是高层次人才的引进。同时，编制影响了政府对医疗机构的人才的补助，对人力的投入程度。政府的财政支持一般用于医院设施设备的建设和投入、对人才的补贴。
不同级别的医疗机构，由于其功能定位和诊疗辐射范围不同，因此，医保总额核定和政府财政补助有差异，对医院医保超支的态度也不同。在访谈中了解到，一些医疗机构的市场占有的市场份额较大，医院优先考虑自身的发展，冒着医保超支的风险来加强硬件的投入改造，以此来吸引更多的患者就医，提高未来的医保总额。一些市场份额较小的医疗机构，医保超支严重影响医院的运营和对患者的收治，医院为了控制总额而尽可能维持当前的资源投入，发展较慢，患者量进一步压缩，未来的医保份额持续减少，造成恶性循环。因此，拉大医保报销差距，引导患者合理流动是医保总额在顶层设计时必须考虑的，也是影响医疗机构服务质量和效率的必要前提之一。
（二）医疗服务质量和效率形成的行动策略
在总额预付背景下，医院会通过一些考核指标来实现内部精细化管理，综合考虑医疗服务质量和医疗服务效率，具体包括费用控制、住院日控制、成本控制和质量控制等策略，从科室层面规范医务人员的诊疗行为，实现医院可持续发展。与当前一些学者的研究结果相似（曾国华等，2018;邵蓉等，2016）。在总额预付背景下，医院的管理措施可以促进规范诊疗行为的发生，也可能诱导不规范诊疗行为的发生（陈超等，2006）。通过对上海、南京的医疗机构进行调查，临床医师反馈医院用“门诊次均处方费用上限”、“某项分类费用占所有费用的比例”、“住院天数限制”、“住院次均费用上限”等多元化措施来适应总额预付制，51.4%的医生认为在医保控费措施的影响下，收治非医保/异地医保患者有所增加，58.9%的医生认为收治重疑难患者有所减少，72.9%的医生反馈患者的就诊频率增加，说明在总额预付背景下，医院会采取多元化的内部管理策略来影响医疗服务质量和效率（邵蓉等，2016）。
部分医院会将医保资金风险转嫁给科室层面，甚至是医务人员个人身上，从而影响医务人员的工作积极性，改变医疗服务行为。如一些医院将医保审核扣款项目分配到责任科室和责任医生，医院承担40%的扣款费用，医生承担60%的扣款费用，导致一些医务人员容易出现服务不足，检查不足现象，影响医疗服务质量。医保超支现象在公立医院普遍存在，即使医保支付方式倡导结余留用机制，没有可以留用的结余作为激励，医务人员也存在动力不足的现象，甚至由于医保超支，导致医务人员的薪酬无法按时发放，在年末减少收治患者也严重影响医务人员的整体绩效，导致医务人员薪酬减少。为避免医保超支，部分医院给科室下达预算指标，一旦超额，严重影响科室主任及医生的年终绩效考核。同时采取扣分制的绩效考核方式，某一项指标不达标，则扣5分，严重影响医务人员在年末评优晋升。医院这种将费用风险转嫁给医生个人层面的方式，导致医务人员的心理压力增大，医生更倾向于采取相对保守的治疗方式，容易出现服务不足现象（陈超等，2006）。由此可见，医院内部管理措施会影响医务人员的工作积极性，尤其是在总额预付背景下，医院不能过多地将总额控制的压力转嫁给医生个人。要始终营造良好的工作氛围，让医务人员回归治病救人的工作本质，始终以患者健康需求为出发点。
（三）医疗服务质量与效率结果
在总额预付背景下，医疗机构出现的医疗行为包括：推诿/不推诿患者，尤其是危重症患者、减少检查和治疗或合理检查、治疗和用药、大门诊小住院。在访谈中发现，部分医院会出现推诿患者，尤其是疑难患者的现象。尤其是每年接近年末时，医保费用超支，科室会推诿风险程度较高、病情复杂的患者，或者将这部分患者上转至医联体牵头单位的医院诊治。但也有部分医院认为公立医院要秉持着公益性的原则，以治病救人为首要考虑，推诿患者也有可能引起不必要的投诉，影响医院的可持续发展。由于部分医院将医保总额压力分解到科室，导致医生尽量避免开药和检查，以免超过规定的药占比、耗材比或者例均费用，出现负向医疗服务行为，会影响患者的医疗服务质量。部分医院在该支付背景下，通过规范化诊疗，如实施临床路径等，加大质量考核标准的控制，引导正向医疗服务行为，维持医院整体的声誉。当然，还有部分医院采取大门诊小住院的应对策略，大力开展日间手术，严格把控入院标准，在一定程度上确实有利于医院的费用控制，但超过一定程度，则会影响患者利益，导致患者自费费用升高，医保可报销比例减少。
医疗服务能力和医疗服务量体现了医疗机构的发展现状和效率。医院的人力资源和硬件设施设备的投入决定了医疗机构的服务能力，医疗机构服务能力又在一定程度上决定了医疗服务量和医疗服务质量。同时，医疗服务效率和质量还与医疗机构所处的市场份额有关，受患者转诊率、与周边医院的竞争情况、交通便捷度以及医院及科室知名度等因素影响。在调研中也发现，在市场中份额较大、医院影响力较大的医疗机构，医保总额预付对其的影响就相对较小，医院为尽可能扩大下一年度的医保份额，不会将控费的压力转嫁到科室或医生个人层面，不轻易将扣款的项目转移到医生层面。相反，本身市场份额较小、影响力较小的医疗机构，受经济冲击较大，很难不考虑医院后续的发展，因此采用比较严格的费用控制指标，将控费压力转移到科室或医生个人层面，在增加医务人员额外的工作压力的同时也影响了其工作积极性，也会使医务人员过多追求指标达标情况，过分追求效率而出现医疗服务质量问题，过分控费的背景下也会使医疗机构总额被压缩，医院的生存空间更加有限。
五、结论与政策建议
在总额预付背景下，医疗服务质量和效率成为当前学者研究的热点问题，研究成果集中在医疗服务质量和效率的变化及影响因素分析，缺乏对其形成机制的探讨。本研究以此为背景，通过对18家公立医疗机构70名关键知情人士的访谈资料，运用扎根理论进行分析，以“前提—行动策略—结果”为故事逻辑线，阐述了总额预付如何影响医疗服务质量和效率，为进一步发挥医保支付方式对医疗服务行为的正向引导作用提供理论依据。本研究的主要结论如下：第一，人力资源、硬件设施、信息化建设是医疗服务质量和效率形成的必要前提，医保总额与政府财政支持会影响医院医疗资源的投入与配置。原则上，医保制度与政府财政要以功能定位为基础，以引导患者有序就医。第二，医院内部的管理手段和绩效激励措施，如费用控制、住院日控制、成本控制和医疗质量控制指标、物质与非物质激励，是医疗服务质量和效率形成的中间环节，即行动策略;第三，正负向医疗服务行为、医疗服务量和医疗服务能力是上述过程产生的结果，最终呈现为医疗服务质量和效率，决定医疗机构可持续性发展程度;第四，宏观的总额预付政策通过中观层面的医院内部管理和资源配置来影响微观层面的医疗服务行为，或者通过影响医务人员的积极性，形成不同的医疗服务质量和效率。总体而言，论文的主要贡献在于基于扎根理论深入剖析了政策对医疗服务质量和效率的作用路径，进一步丰富了医保支付方式对医疗服务行为影响的相关研究，也为在此背景下医疗机构实现高质量、高效益、持续性发展提供理论参考。
鉴于总额预付制度背景下，医疗服务提供者容易出现负向医疗服务行为这一不利影响，提出以下政策建议：第一，合理确定医保总额预付制度。现阶段医保总额预付是以单体医疗机构为单位，根据历史三年数据作为测算依据，但各医疗机构为争抢医保份额而容易出现恶性竞争现象。基于此，一些地区通过区域内的总额预付机制或人头总额预付制度，以医疗联合体或医共体为依托，将区域内的医保资金打包给医联体牵头单位，由牵头单位进行资金分配与管理，上下联动各级医疗机构的资源，以更好地进行费用控制，避免区域内各医疗机构恶性竞争医保资金。第二，采用复合医保支付方式。单一的医保总额预付制度作为一种预付制具有良好的费用效果，但是仍属于粗放式的支付方式，医疗机构可操作性不强，不确定性增加，控费的内生动力不足。当前，国家鼓励发挥多种付费方式的联合作用，通过更加具体和可操作化的组合支付方式或考核方式来发挥医保基金的引导作用。第三，合理确定医院内部管理措施。部分医疗机构将费用控制风险转嫁到医师个人层面，制定多样化、严格的绩效控制指标约束医师的行为，并与薪酬、绩效、职称晋升相挂钩，导致医务人员在现有政策背景下，利用信息不对称，寻找自我利益最大化的医疗服务行为，出现推诿患者、尤其是疑难重症患者等情况，损害患者的利益。因此，医院层面要构建良好的医疗服务氛围，科学合理地制定激励约束机制，充分激发医务人员提供正向服务的内生动力，始终以患者健康需求为中心。
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Research on the Formation Mechanism of the Quality and Efficiency of the Medical Service in Public Hospitals Against the Background of Globe Budget：
Based on Grounded Theory Analysis
Tao Hongbing and Zhuo Lijun
（School of Medicine and Health Management， Tongji medical college， Huazhong university of science and technology）
Abstract：In order to study the formation mechanism of the quality and efficiency of the medical service in public hospitals against the background of globe budget as well as analyze the changes in the quality and efficiency of the medical service， this paper reports the one-to-one interviews with seventy key informants in the medical institutions that have implemented globe budget. And the seventy semi-structured interview materials therein are analyzed with the grounded theory. The formation mechanism of the quality and efficiency of the medical service in public hospitals against the background of globe budget is constructed according to the story lines of preconditions， action strategies and medical service results through open coding， main axis coding as well as selective coding. This research reveals its internal mechanism at the macro， meso and micro levels. The external globe budget affects the quality and efficiency of the medical service by influencing the resource input or the refined management methods in the hospitals， including expenditure control， hospitalization control， cost control and quality control strategies， while the service results are also indirectly affected by the enthusiasm of the medical staff showing towards their work. The study results provide policy recommendations for the medical insurance departments in improving their reform in the payment methods， and also provide reference for further improving the quality and efficiency of the hospital service.
Key Words：globe budget; public hospital management; quality and efficiency of medical service; Grounded Theory
責任编辑 郝 伟
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