儿童胃肠功能损伤评估研究进展
谷月
摘要：胃肠道是维持儿童正常生长发育和基本生存保障的重要器官之一;在机体受到严重损伤时，易累计胃肠道，对胃肠道造成的一系列病理生理变化，严重时诱发多器官功能障碍综合征（MODS），甚至危及患儿生命。因此，及时评估胃肠功能对疾病的进展、控制及预后均有重要作用。
关键词：儿童;胃肠功能损伤;评估
【中图分类号】 R472.9+1 【文献标识码】 A 【文章编号】2107-2306（2022）10--02
胃肠道不仅是一个可以消化各类食物、吸收营养物质、排泄废物的主要器官，也是一个阻止各类细菌、毒素等有害物质侵入体内的重要屏障。在儿童的生长发育中起着重要作用。当机体遭受脓毒症、严重颅脑损伤等危及情况时，胃肠动力、黏膜屏障和正常菌群均会发生改变。严重者可导致胃肠功能衰竭（gastrointestinal failure，GIF）从而引起系统炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。现人们已经认识到肠功能在危重病发生发展过程中的重要性，危重病患儿一旦出现肠功能障碍， 则提示病情加重或预后不良;有效地防治胃肠功能障碍是防止 MODS 的发生发展、降低病死率的关键。因此，在危重症治疗中，胃肠功能评价越来越受到重视，加强对胃肠道功能的监测，积极预防和治疗胃肠道功能障碍显得尤为重要，已成为现代危重症医学重点和焦点问题。故本文主要从儿童胃肠共功能损伤评估方法的研究进展进行综述。
1.临床评分的演变
自八十年代以来，医学工作者开始尝试建立有效而科学的评价方法，其中建立了许多评分系统，但都没有独立的对胃肠功能进行评价，仅可以借助此类评分系统中的其他指标间接评估胃肠功能损伤的程度。
进入九十年代，随着对胃肠功能损伤的防治的日益重视，国内外学者不断深入研究，尝试建立过很多关于胃肠功能损伤诊断评估的评分标准。在1995年王今达等[1]经庐山全国危重病急救医学学术会讨论通过了 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，其中提出了胃肠功能障碍 （gastrointestinal dysfunction，GID）的评分标准。2002年但汉雷等[2]对各种胃肠功能诊断方法进行了系统评价，筛选出诊断GID/GIF评分的指标并进行等级量化，首次建立了GID/GIF的诊断评分方案。2008年Reintam等人[3]发表了危重病人GIF评分标准。由此可以看出，研究者们致力于进一步精进和完善对胃肠功能受损的临床评分，但这些评分标准的针对性和所涉及临床症状仍不够详细，广泛应用程度仍欠佳。
目前，研究者们常采用2012年欧洲重症医学会发布的急性胃肠损伤 （acute gastrointestinal injury，AGI）的定义和分级标准，将AGl分为I-Ⅳ级：
（1）AGI I级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险），（2）AGI II级（胃肠功能障碍），（3）AGI III级（胃肠功能衰竭），（4）AGI IV级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）[4]。该评分目前应用较为广泛，但由于此分级标准主要依靠临床医生根据患儿临床情况做出的临床评估进行分级，受主观因素影响，不同临床医生可能得到的分级情况不同。
2实验室检查
2.1胃肠动力检测 除根据临床症状（呕吐、腹胀、腹泻等）和体格检查（肠鸣音减弱、胃肠蠕动波等）之外，还可以根据一些实验室检查来合理判断胃肠动力。
（1）可以通过对胃液的检查来判断胃肠动力，包括胃液量、颜色、气味以及黏液等。胃液性状的改变常提示胃肠道的器质性或功能性病變。胃液量增多超过100 mL时提示分泌过多或胃排空障碍。
（2）胃肠道造影检查，过程简单，符合生理条件并能定量评估胃肠排空，判断有无结肠传输延缓、出口梗阻，但需要口服X线不能穿透的标记物，定时透视或射片，耗时较长，不适宜对危重病人的动态监测。
（3）利用消化道钡餐造影技术和胃肠超声技术对胃肠动力进行检测胃肠蠕动情况和胃排空率在国际上应用较广泛。超声可根据胃体积和胃窦横截面积以及残留胃液量来判断胃排空情况。有研究[5]认为当胃液量>0.8ml/kg时，胃排空障碍较高。
（4）MRI具有无创、良好的立体分辨和软组织对比等特点，不受胃内气体、胃液的影响，还能评估胃排空和胃分泌功能，三维重建后形成清晰的胃轮廓，利于研究胃排空和解剖结构改变;检查肠动力时，MRI能通过相位差测量肠管内的流速。但是MRI检查要求较高，不能携带金属、检查费用高，危重症病人不能配合，故应用相较于腹部X线及超声应用欠佳[6] 。
（5）13C呼气试验除了能有效检测胃幽门螺杆菌外，还能用来检测胃固体排空功能。
（6）由于胃肠蠕动依靠平滑肌收缩运动，平滑肌收缩的基础电活动可采取胃电图描记。
（7）胃动素、胃泌素、生长抑素、胆囊收缩素等，是调节人类胃肠动力功能的重要胃肠激素，可较直接的反映胃肠动力状况。但目前临床研究应用较少。
2.2黏膜屏障情况检测 国内外动物及临床实验研究常采用以下指标反映胃肠黏膜受损情况，但均未广泛应用于实际临床工作检验中。
（1）D-乳酸是胃肠道固有菌酵解产物，正常情况下D-乳酸难以通过肠屏障，循环中D-乳酸水平的升高与肠道局部缺血、肠道通透性增加、细菌易位或由于感染引起的细菌过度生长和肠系膜梗死有关。其被认为是胃肠黏膜屏障功能的替代标记物，正常情况存在于血液中的浓度极低，其浓度升高是反映胃肠黏膜屏障功能和通透性的特异性指标[7]。
（2）血清肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）在正常情况下血液中并不能被检测到，一旦胃肠道粘膜损伤时便释放到血液循环中，并通过尿液清除，使得血液和尿液中I-FABP水平增高而被检测出。同时其对黏膜缺血非常敏感，浓度升高水平表明了肠上皮绒毛细胞的受损程度，组织特异性强，是反映胃肠黏膜损伤的敏感指标[8]。
（3）瓜氨酸主要存在于小肠黏膜上皮细胞，作为谷氨酰胺和精氨酸的中间产物，与尿素循环密切相关，能客观反映小肠黏膜上皮细胞的数目变化。其浓度降低表明了有功能的黏膜上皮细胞数量骤减以及肠道产生瓜氨酸减少，黏膜损伤严重[9]。
（4）肠三叶因子常在胃肠道中大量表达，尤其在小肠绒毛的杯状细胞基底膜处，除了能保持肠黏膜完整性，促进细胞增殖和迁移之外，其浓度水平上升提示黏膜缺血缺氧损伤[10]。
（5）二胺氧化酶（DAO）是一种有高度活性的小肠黏膜上层绒毛细胞内酶，其活性与黏膜细胞的核酸和蛋白合成密切相关，能够反映出肠道机械屏障的完整性和受 损伤程度。DAO在外周血中的活性稳定，当肠黏膜上皮细胞受损后，DAO被吸收入血，肠腔和血浆中DAO的浓度增加，可用于评价肠黏膜上皮细胞的受损情况反映黏膜机械屏障的完整性[11]。
（6）尿液果糖甘露醇比值（L/M）经研究发现同样适用于评估肠道粘膜屏障功能，具有合理的敏感性和特异性，突出了其一般适用性[12]。同时实验表明，如果L/M比值增加，往往提示胃肠粘膜通透性的增高，反应了胃肠黏膜各连接部位不够紧密或者不够完整[13]。
（7）血清胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前体，可反映胃黏膜的腺体数量及胃黏膜不同部位的分泌水平，浓度水平的变化可以提示黏膜通透性和黏膜萎缩情况。
2. 3其他方面检测
（1）血清内毒素水平升高提示细菌广泛生长，可以间接反映危重患者的胃肠屏障损坏和通透性增加。
（2）H2呼气试验可用于检测乳糖吸收不良情况也可提示小肠细菌过度生长[14]。
（3）粪便检测中pH值可判断胃肠吸收功能，pH值可判断胃肠吸收功能，pH<5.5可提示碳水化合物吸收不良，脂肪细胞定性分析可提示脂肪泻可能性[15]。分泌型IgA含量下降会增加胃肠细菌定植的可能性。
（4）聚合酶链反应（PCR）法检测外周血细菌DNA升高提示细菌移位，但假阳性率较高。
3结语
目前国内外对于胃肠功能损伤的研究评估仍没有较为统一的标准。但仅仅依靠临床表现和医生的临床经验仍不能较为及时的，准确的对胃肠功能进行判断。一些敏感性、特异性指标的研究还尚未广泛应用于临床工作。因此，寻找更客观的生物学指标来协助临床评估能更早的发现胃肠功能的改变，从而对及时治疗带来帮助，提高预后可能性。
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